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レグナイト :: ガバペンチン エナカルビル :: レストレスレッグス症候群

レグナイト錠‐アステラス製薬
　「レグナイト錠３００mg」（一般名：ガバペンチン・エナカルビル）は、アステラスが米ゼノポートから導入した抗てんかん薬「ガバペンチン」の新規プロドラッグ製剤。１日１回の投与により、中等度～高度の特発性レストレスレッグス症候群の症状を改善する。

　なお、今回の承認取得により、アステラスはゼノポートに対し、一時金１０００万ドルを支払う。

ーーーー
アステラス製薬株式会社（本社：東京、以下「アステラス製薬」）は、米
国の医薬品会社ゼノポート社（本社：カリフォルニア州サンタクララ）より導入したレストレスレッグス症候群治療剤「レグナイト[レジスタードトレードマーク]錠」（以下、「レグナイト」、開発コード：ASP8825（XP13512））に関し、「中等度から高度の特発性レストレスレッグス症候群（下肢静止不能症候群）」の効能・効果で、本日、日本において製造販売承認を取得しました
のでお知らせします。
「レグナイト」は、ゼノポート社独自の技術によって新規に創製された 1 日 1 回経口投与の
レストレスレッグス症候群治療剤です。アステラス製薬は、2005 年 11 月にゼノポート社から本
剤の日本およびアジアにおける独占的開発、販売権を取得し、当社が開発を行い、日本におい
て 2009 年 11 月に承認申請を行いました。
なお、アステラス製薬は、今回の承認取得に伴う一時金として 10 百万ドルをゼノポート社へ
支払います。
「レグナイト」は、抗てんかん薬「ガバペンチン（一般名）」の新規プロドラッグで、消化管
全体に存在する高容量輸送体から吸収され、生体内で直ちにガバペンチンに変換されるように
設計されています。その結果、薬物吸収の飽和を受けず、投与量に比例してガバペンチン血中
濃度が上昇する特徴を有しています。日本と米国で実施された臨床試験では、ベースラインと
最終観察時点での国際レストレスレッグス症候群評価尺度（International RLS Rating Scale）によ
るスコア変化で、本剤の有効性が確認されました。
日本国内における、レストレスレッグス症候群患者（中等度以上）は約 210 万人と推定され
ています。アステラス製薬は、既存のレストレスレッグス症候群治療剤とは異なる作用機序を
有している「レグナイト」を国内で発売することで、レストレスレッグス症候群治療の新たな
選択肢を提供できるものと考えています。
承認内容の概要は以下の通りです。
製品名 レグナイト[レジスタードトレードマーク]錠 300mg（英名：Regnite[レジスタードトレードマーク]Tablets 300mg ）
一般名 ガバペンチン エナカルビル（英名：Gabapentin Enacarbil）
効能・効果 中等度から高度の特発性レストレスレッグス症候群（下肢静止不能症候群）
用法・用量 通常、成人にはガバペンチン エナカルビルとして 1 日 1 回 600 ㎎を夕食後に
経口投与する。
レストレスレッグス症候群（RLS: Restless Legs Syndrome）とは、一般的に「むずむず脚症候群」
とも呼ばれており、下肢にむずむずとした不快感や痛みなどの耐え難い不快な感覚が起こるこ
とで、下肢を動かさずにはいられなくなり、その結果、不眠をはじめ日常生活に大きな影響を
及ぼす神経疾患です。これらの症状は、通常、横になっている時や座っている時などの安静時
に悪化し、動いている時には一時的に緩和されます。


2012-01-31 00:16 

マイアミ・マーリンズ　キー・ウェスト

マイアミ・マーリンズ　野球チーム

Marlinとはマカジキのことで、ヘミングウェーの小説『老人と海』で老人が生死を賭けて戦った勇猛な魚に因む
（『老人と海』の舞台はフロリダ半島南部のパイン諸島に位置するキー・ウェスト）。

明るい南国の保養地のイメージとは裏腹に、マイアミ・デイド郡一帯は全米でも最も犯罪発生率が高い地域のひとつである。2005年のモーガン・クイットノー社（Morgan Quitno）の調査では、マイアミ・デイド郡は全米で5番目に危険な都市圏である、と報告された。

キー・ウェストなんかリゾートにはいいんでしょうね

2012-01-30 23:10 

日本全国の地方紙を読む

http://dragon-tv.net/html/user/
ここで全国の新聞が読める

 


2012-01-30 20:53 

アメリカと韓国の通販を個人で使えば安い

ここでアメリカと韓国の通販を個人で使えば安いらしい
http://www.malltail.jp/
2012-01-30 19:05 

彼がストレスの元なんだけど 彼から離れられない

彼がストレスの元なんだけど
彼から離れられない

どうすればいいかなあ
2012-01-30 19:00 

Diagnosis of mood disorder　by Ghaemi

The importance of mood disorders:
The concept of a diagnostic hierarchy in psychiatry

Mood disorders are central to any diagnostic evaluation in
psychiatry;this is so because of the concept of a diagnostic
hierarchy. Derived from the European tradition in psychiatry,
this approach argues that certain diagnoses should not be
made (those lower on the hierarchy)if other diagnoses are
present(those higher on the hierarchy).In this perspective,
mood disorders sit at the top of the diagnostic hierarchy
(Table 1.1). Thus,if a patient has a psychotic symptom, such
as hearing voices,then a psychotic disorder such as schizophrenia
should not be diagnosed unless mood disorders are
first ruled out(e.g.,the patient is not hearing voices owing to
psychotic unipolar depression). Similarly,if a patient appears
to have borderline personality disorder,this condition should
not be diagnosed unless either mood disorders are shown to
be absent or, alternatively,the patient with a mood disorder is
currently euthymic (not in an active mood episode). The same
issue holds with attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD).It should not be diagnosed in the presence of an
active mood disorder.

In other words, mood disorders can produce,in addition to
their own mood symptoms, almost any other psychiatric
symptom;thus mood disorders are the conditions that are
most likely to be missed when other symptoms are present.
The assessment of a possible diagnosis of mood disorders is
important,therefore, not only in persons with mood symptoms
but also in persons with any psychiatric symptoms of
any kind.

***************************************************************
TABLE 1.1. The Diagnostic Hierarchy of Psychiatric Disorders
I. Mood disorders
II. Psychotic disorders
III. Anxiety disorders
IV. Personality disorders
V. Other disorders (e.g., ADHD, eating disorders, conversion
    disorders, dissociative disorders, sexual disorders)
****************************************************************

Historical background

Perhaps the simplest approach to understanding mood disorders
is to see them essentially as variations of depression. In
some ways, depression is easily understood. Most people can
relate to the sorrow of a sad mood, and it only takes some
experience and evidence to explain the extra features that are
required to diagnose a clinical syndrome. Mood disorders are
depressive syndromes that come in various flavors. The two
main types of depression are unipolar and bipolar disorders.
In unipolar depression, euthymia (i.e., normal mood)is the
only mood state (other than depression) experienced by the
individual. In bipolar depression, mood states that are better
than euthymia (i.e., euphoric, expansive with associated features)
also can occur.
  This is the simplest breakdown of mood disorders. Some
might argue, however,that we should not even make this distinction.
In fact,100 years ago,the mainstream view upheld
by Emil Kraepelin was that mood disorders were a single
entity with variations on a spectrum. Kraepelin called the
overall condition manic-depressive illness, and within this
concept, he included both those who experienced only
depressive episodes (unipolar disorder) and those who also
experienced manic symptoms (bipolar disorder). The current
terminology of bipolar versus unipolar conditions did not
come into common use until the 1960s and was not codified
in mainstream jargon until 1980 (with DSM-III).
   What led to the acceptance of this distinction? The first
step was the vague relabeling of Kraepelin's manic-depressive
illness to affective disorders, a term coined by Swiss psychiatrist
Eugene Bleuler. The next step was the application of validating
criteria to affective disorders to see if any subtypes
would stand out.
   Validating criteria are an important conception of psychiatry.
More consistently than other medical specialties, psychiatry
possesses no "gold standard"---no blood test, x-ray, or laboratory
value---to definitively establish the "reality" of a given
diagnosis. In the absence of a "gold standard," researchers have
devised overtime a series of validators that,taken together, can
approximate something approaching certainty in the validity of
a diagnosis. Four standard validating criteria that were implemented
in the 1960s are listed in Table 1.2.
   Decades ago, with little evidence from treatment response,
researchers focused on the course of the illness and family
history as independent validators for a diagnosis (beyond traditional
signs and symptoms). This research led to the bipolar/unipolar
distinction when evidence was found that these
two groups of patients could be separated on the basis of
those diagnostic validators. Individuals with bipolar disorder
tended to have family histories of the same illness or unipolar
depression, but individuals with unipolar depression did
not tend to have family histories of bipolar disorder. Further,
bipolar disorder was recurrent in almost all patients invariably,
whereas unipolar depression did not recur (consisted of
only one or two episodes)in about half of patients.
   Thus the separation of mood disorders into unipolar and
bipolar is based on this empirical research. As such,it is liable
to alteration based on further empirical research. Some believe
that Kraepelin's original broad view of manic-depressive illness
still has merit, as I will discuss later.

******************************************************************
TABLE 1.2. Criteria for the Validation of a Psychiatric Diagnosis 
1. Symptoms
2. Course of illness (age of onset, natural history)
3. Treatment response
4. Family history
*****************************************************************
 
Differentiating Bipolar and Unipolar depression 
 
In contemporary psychiatry,then, mood disorders are either
unipolar or bipolar. The distinction involves whether or not
manic/hypomanic episodes are present. Depression is rarely
absent and is usually common to both conditions.

-----------------------------------------------------------------
CLINICAL VIGNETTE:Unipolar
The patient was somewhat sad as a child but was never diagnosed
or treated for depression until age 30. soon after the
ending of her marriage. She became depressed in mood,
uninterested in most activities, gained 20 pounds, was tired
most of the time, and sometimes thought life was not worth
living, although she never seriously considered harming herself.
On careful questioning of her and her mother, no evidence
of a single manic or hypomanic episode in the past was
found. She responded to sertraline quickly and was tapered
off the medication after 1 year. She then did well for 3 years
but became depressed again after being laid off, with recovery
after resumption of sertraline. She eventually stopped the
medication after 2 years and experienced another depression
at age 42. with no apparent stressor occurring in her life. The
diagnosis is recurrent unipolar depression.
-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
CLINICAL VIGNETTE:BPⅡ 
The patient is a 34-year-old white man who has been severely
depressed for the past year with daily depressed mood;
decreased energy,interest, and appetite; and intermittent suicidal
ideation. He seeks his first psychiatric evaluation voluntarily.
(At this point, all we know is that he has current
major depression. We do not know if it is unipolar or bipolar.)
On questioning, he denies any known family history of
psychiatric illness. He also denies any periods of hyperactivity
leading to problems in his life (mania), but, on further
questioning,reports that he has experienced times where he
felt better than average in his mood,lasting 3 to 4 days at the
longest, associated with increased energy, decreased sleep,
increased talkativeness, and increased activities at school and
at work.(This description meets the definition of hypomania.)
The last such period occurred 2 years ago. The interviewer
diagnoses bipolar depression type II.
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
CLINICAL VIGNETTE:BPⅠ
The patient was diagnosed and treated for depression at age 19
after becoming markedly depressed on arriving at college. He
recovered soon after treatment with fluoxetine, and the medication
was discontinued 6 months later. One year afterwards,
he experienced another period of depression that lasted 4 weeks
and resolved on its own, with an apparent stressor of a breakup
with his girlfriend. While he denied this, his girlfriend reports
that he then experienced 1 month of increased energy,
decreased sleep,irritable mood,increased activities, and
increasing conflict between him and his friends. His schoolwork
suffered during that month because he felt more capable
of passing his courses without studying. He was unusually talkative
during that period also. He then became markedly
depressed again for 2 months, and this responded to lithium
alone. The diagnosis is bipolar disorder type I.
------------------------------------------------------------------

   It is a common misconception to speak of depression and
bipolar disorder as if they represent two separate groups of
patients. This is a mistake. By bipolar disorder, people seem to
imply mania, and thus the contrast with depression. However,
I think a more useful way of thinking about this distinction
is to view all mood disorders as depression; with bipolar and
unipolar variations. In this way, when someone has depression,
we will not forget to assess them for bipolarity
   A larger issue is at play here. It is important to emphasize to
clinicians and to patients that depression is not a diagnosis.
Depression is meaningless, diagnostically speaking. To say that
someone has depression merely means that he or she has a
number of signs and symptoms of the depressive syndrome.
This does not give you a diagnosis. Rather, we should recognize
this as being similar to an internist saying that someone has a
fever and chills. This collection of symptoms is not a diagnosis.
The internist needs to work up the illness to determine What
kind of diagnosis is producing the fever and chills. Similarly,in
mood disorders,it is a tautology to say that someone has
depression. Once we know that someone has depressive
symptoms,the diagnostic process involves identifying the illness
that is producing it.

****************************************************************
TIP
Any depressed patient is not diagnosable until past mania or
hypomania is ruled out. To say that someone has depression
is diagnostically meaningless. Depression is not a diagnosis;it
is merely a collection of symptoms. It is like saying that someone
has a fever. The relevant diagnoses are unipolar or bipolar
depression, with attendant differences in treatment.
****************************************************************

   In this process,there are three steps (Fig.1.1). First,the clinician
needs to determine if the depressive syndrome is primary
or secondary. If it is secondary,there is an unequivocal cause
(most commonly substance abuse),followed by medical illness
(such as hypothyroidism).If an etiology cannot be established
definitively, which is usually the case,then primary depression
is diagnosed.

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(Fig.1.1)The differential diagnosis of depression.
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ーーBipolar
                 ーーーPrimary ・・・ Etiology not definitive |
                  |                                                       ーーUnipolar(1)  ーー Recurrent 
                  |                                                                              ーー Nonrecurrent 
Depression   |  
　　　　　　　　　ーーーSecondary・・・Etiology definitive*|ーーMedical　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|ーーPsychosocial
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 |ーーOther**


*A definitive etiology means almost absolute evidence of
causation; otherwise, probable or possible relationships represent
triggers and not clear etiologies (e.g., necessary and sufficient
by itself to produce the outcome).
**For example, substance abuse.
 
(1)Primary unipolar depression is a diagnosis of exclusion once
all other possible depressive syndromes have been ruled out.

単極性で反復しないという場合と
二次性で心理社会的に発生したものと
現在症での区別は難しいと思う

****************************************************************

****************************************************************
KEY POINT
It is important to emphasize that various factors, medical
and psychosocial, are often associated with primary depression,
but unless they are definitively etiologic by themselves,
secondary depression is not diagnosed.
***************************************************************

  Once primary depression is diagnosed,the clinician then
needs to determine if it is of the unipolar or bipolar subtypes
based on whether or not the patient has experienced a past
episode of mania or hypomania.

*****************************************************************
KEY POINT
Only one single spontaneous manic or hypomanic episode ever
is required to diagnose bipolar rather than unipolar depression,
An individual could have many depressive episodes, but the
onus is on the clinician to rule out a single manic/hypomanic
episode before diagnosing unipolar depression.
****************************************************************

  Unfortunately,it appears to be common practice for
patients to go to clinicians who identify depression and then
diagnose "depression." Since "depression" is identified with
unipolar depression,in this approach, secondary and bipolar
depression will tend to be underdiagnosed.


***************************************************************
TABLE 1.3. Subtypes of Depressive Syndromes
Typical
Atypical
Psychotic
Melancholic
***************************************************************

1. Typical depression is characterized by decreased sleep and
energy and a diurnal variation in mood in which depression
worsens as the day progresses.
 
2. Atypical depression is characterized by increased sleep
and energy, a personality style of rejection sensitivity, and
preserved reactivity of mood (the ability to feel better
briefly). This type of depression is less responsive to
tricyclic antidepressants (TCAs)than to monoamine oxidase
inhibitors (MAOIs) or possibly serotonin reuptake
inhibitors (SRIs). Atypical depression is somewhat more
frequent in bipolar than unipolar types of depression.
 
3. Psychotic depression is characterized by the presence of
delusions or hallucinations along with standard depression
criteria. Such patients also tend to have severe psychomotor
retardation or agitation and marked guilt. Psychotic depression
responds better to atypical than typical antipsychotic
agents and usually requires combination treatment with
antipsychotics and antidepressants. It can be misdiagnosed
as schizophrenia (where the depressive component is
missed) or depression (where the psychotic component is
missed).It also is more common in bipolar than in unipolar
depression.

*****************************************************************
Tip
A young person (<25 years of age) with psychotic depression
also has a significant likelihood of having bipolar disorder
(will later manifest mania).
*****************************************************************

4. Melancholic depression is characterized by typical depressive
features but with marked anhedonia (i.e.,lack of interest
in all activities), no reactivity of mood (i.e.,inability to
feel better even briefly), and reversed diurnal variation in
mood (i.e.,feeling more depressed in the morning and better
as the day progresses). Melancholia is usually conceptualized
as a rather severe version of typical depression. This
subtype responds better to TCAs than to SRIs, and often
requires hospitalization.
 
 

1． Dysthymia is defined as mild depressive symptoms (at
least two DSM-IV neurovegetative criteria but not more
than four) occurring more often than not (meaning more
than 50% of the time)for a period of at least 2 years in
adulthood or 1 year in adolescence without any period of
stable euthymia lasting 1 month or longer. This definition
is actually quite strict, and an important clinical mistake
to avoid is to simply call someone dysthymic who has current
mild depressive symptoms or who has mild depressive
symptoms between major depressive episodes. Pure
dysthymia requires the absence of any major depressive
episode ever. This is quite uncommon. More frequently,
dysthymia occurs along with recurrent major depression
(double depression).
 
2． Major depressive disorder is the DSM-IV term for what I
will call unipolar depression throughout this book. It consists
of major depression in the absence of mania or hypomania
and has three varieties: single episode (which
occurs in about 50%),recurrent(the other 50%), and
chronic (based on whether the episode lasts 1 year or
longer).It is important to distinguish chronic unipolar
depression from dysthymia.In chronic depression, criteria
for major depression are met(five or more neurovegetative
symptoms);in dysthymia,they are not. A common
mistake is to call a depressive condition dysthymia
because it is long lasting.
 
1.  In bipolar disorder type I, at least one manic episode is
identified, with or without major depression.
 
2.  In bipolar disorder type II, not a single manic episode is
identified, at least one hypomanic episode is identified,
and at least one major depressive episode is identified.
 
3. In cyclothymia, major depressive symptoms do not reach
the threshold for diagnosis of a major depressive episode,
and mood elevation symptoms, while present, do not
reach the threshold for diagnosis of a manic episode.

***************************************************************
TABLE 1.5. Subtypes of Bipolar Disorder
 
Bipolar disorder type I: Mania, with or without depression
Bipolar disorder type II: Hypomania, with major depression
Cyclothymia: Hypomanic symptoms plus subthreshold depressive symptoms for 2 years
Pure mania: Euphoric or irritable mood
Mixed mania: Depressed mood
Rapid cycling: Four or more mood (of any polarity) episodes in a year
***************************************************************
***************************************************************
Tip
The key difference between mania and hypomania is that
mania is associated with significant social or occupational dys-
function (e.g., spending sprees, sexual indiscretions,reckless
driving, and impulsive traveling), whereas hypomania is not.
***************************************************************

  Bipolar disorder not otherwise specified (NOS)is a controversial
but potentially important diagnosis because it helps to
define patients on the bipolar spectrum who are atypical;that
is,they do not meet classic criteria for bipolar disorder types
I or II, but they also do not meet classic criteria for major
depressive disorder or dysthymia. These are generally individuals
with major depressive episodes who have some features
of bipolarity (e.g.,family history of bipolar disorder,
hypomanic symptoms that last fewer than 4 days,
antidepressant-induced mania or hypomania, and so on).I have listed
features of bipolarity in Table 1.6 and will discuss them further in Chapter 3.

*******************************************************************
TABLE 1.6. Features of Bipolarity
-Characteristics of depressive episodes
  -Brief(<3 months' duration)
  -Recurrent(>5 episodes)
  -Atypical(especially in age <25)
  -Psychotic (especially in age <25)
-Treatment resistant(failed three or more antidepressants)
-Antidepressant-induced mania or hypomania
-Family history of bipolar disorder type I(possibly substance abuse and SZ)
-Hyperthymic personality (between episodes)
******************************************************************
  Rapid-cycling bipolar disorder identifies a course of
numerous mood episodes, defined as four or more episodes
in a year.Itis a course criterion, not a subtype of bipolar
disorder.

Diagnosing major depression

In order to diagnose a major depressive episode, an individual
must have depressed mood ("sad, down, blue") most of
the day, nearly every day,for at least 2 weeks continuously,
along with four of the eight depressive neurovegetative
symptoms. Or an individual may have anhedonia (i.e., complete
loss of interest in all or almost all of one's activities)
most ofthe day, nearly every day,for atleast 2 weeks continuously,
along with four of the other seven depressive neurovegetative
symptoms. Thus one can have a major depressive
episode without having depressed mood per se.
   The neurovegetative symptoms of depression can be
remembered easily with the mnemonic derived from staff at
Massachusetts General Hospital: SIG E CAPS, meaning prescribing
energy capsules (Fig.1.2).

S: Sleep. Sleep is either decreased or increased, nearly every
   day.
I:Interest. Loss of interest in all or almost all of one's activities,
   nearly every day, or being unable to enjoy what one used to
   enjoy, nearly every day.
G; Guilt. Feeling excessively guilty about things one has done or
    not done, orfeelings of worthlessness (not simply loss of self
    esteem), nearly every day.
E; Energy. Marked loss of energy, nearly every day.
C. Concentration. Decreased, concentration. This differs from the
    distractibility of mania (see Note below).
A: Appetite. Appetite is either decreased or increased, nearly
    every day.
P: Psychomotor changes. Psychomotor retardation represents
   moving or thinking more slowly than usual, and psychomotor
   agitation represents physical restlessness.
S: Suicide. Suicidal ideation may be present.

   Allthese criteria contain a severity aspect(i.e., marked,
significant, or appreciable)thatreflects the conceptthatthey
are not brief ortransient;they should occur most ofthe time
most days in the 2-week orlonger period (with the exception
of suicidality, which, even when brief,is counted as a depressive
criterion).
**************************************************************
Tip
Any amount of suicidality is abnormal, should never be
ignored, and should elicit a careful search for other depressive symptoms.
************************************************************

Mania

What is mood elevation? It is irritable or euphoric mood,
with the right number of the cardinal symptoms of mania.
Note:It is not just euphoric mood. While many persons with
mania report "high" or "happy" mood, many have only irritable
mood. Sometimes clinicians make the mistake of
identifying mania with euphoria, whereas one can have mania
without any euphoric mood at all. Manic episodes can be
classically euphoric, or they can be characterized by only irritable
mood. Either type is still described as pure mania.
Depressed mood can also co-occur with manic symptoms,
which, with other depressive neurovegetative symptoms, can
meet the criteria for a mixed episode. Mixed manic episodes
are as common as pure manic episodes.
  To be diagnosed with a manic episode, an individual must
experience irritable or euphoric mood with three (if euphoric)
or four( if irritable) of the seven cardinal symptoms of mania
 
******************************************************
FIG.1.3. DIGFAST mnemonic for mania.
FOI = flight ofideas; mania = euphoric mood + three criteria
orirritable mood + four criteria for1 week (or hospitalized) +
significant social /occupational dysfunction.
****************************************************** 
for1 week. The cardinal symptoms of mania are easily remembered
by another Massachusetts General Hospital mnemonic:
DIGFAST,reminding one of the excessive activity of mania
(Fig.1.3).

D: Distractibility. This is the most common manic symptom but
    also the most subjective. It represents being unable to maintain
    one's focus on tasks for an extended duration of time. It differs
    from the decreased concentration of depression, as described in
    the note below.
 
I:Insomnia. By this I mean decreased need for sleep, unlike
    depressive insomnia, which is simply decreased sleep. The best
    way to differentiate the two is to ask about the patient's energy
    level.In manic insomnia, despite decreased sleep,the energy
    level is average or high.In depressive insomnia,it is low.
 
G: Grandiosity.
 
F: Flight of ideas. Racing thoughts represent rapid progression in
    one's thought process.
 
A: Activities. This represents increased goal-directed activities,
    which are functional and often appear useful;they fall into
    four categories:(1) social---increased socializing, calling
    friends,going out more than usual;(2) sexual---increased libido or
    hypersexuality;(3) work---increased productivity, cleaning the
    house more than usual; and (4) school---producing many projects,
    studying more than usual.In all cases, usual levels of
    activity need to be based on a comparison with activity levels
    during the euthymic state.
 
S: Speech. Pressured speech or increased talkativeness. Pressured
    speech may be present in the mental status examination. If
    not,rate increased talkativeness, or ask the patient to report
    his or her level of talkativeness in the time period being
    assessed compared with euthymia.
 
T: Thoughtlessness. Pleasure-seeking activities that do not display
    usual judgment and thus, unlike increased goal-directed
    activities, are dysfunctional. There are four common varieties:
    (1) sexual indiscretions,(2)reckless driving,(3) spending
    sprees, and (4) sudden traveling.

*****************************************************************
Tip
The most reliable and useful manic criterion is decreased need
for sleep.Identify such a period first during the interview, and
then assess other manic synptoms carefully in that time
frame.
****************************************************************
  As noted previously,for a diagnosis of a manic episode,in
addition to the preceding criteria,there also must be significant
social or occupational dysfunction arising from the preceding
symptoms. If there is no social or occupational dysfunction,
then the diagnosis is a hypomanic episode. Also,for a diagnosis
of a manic episode,the symptoms must last at least 1 week
(or lead to hospitalization).If they last less than 1 week but at
least 4 days,then the diagnosis is a hypomanic episode.

***************************************************************
KEY POINT
To diagnose hypomania, you mustrule out any significant social
or occupational dysfunction. Otherwise,the diagnosis is mania.
***************************************************************
***************************************************************
Tip
By definition, hospitalization implies significant dysfunction.
Therefore,there is no such thing as a hypomanic hospitalized
patient.
***************************************************************
***************************************************************
You do not need to have classic manic symptoms of dysfunction,
such as sexual indiscretions or spending  sprees,to be
diagnosed with mania; any kind of significant social or occupational
dysfunction is sufficient. 
***************************************************************


2012-01-30 18:23 

新精神療法Aの話とマルチ商法

現在では認知行動療法が完全に主流になっているので
その主流の中に飛び込んでコツコツと実績を積むのは
なかなか道が遠いと思う人もいるだろう

もっと簡単でもっと目立つことがしたいと思う
性格の未熟な人もいるものだ

それは各国にかならずいるもので
人間の集団が中心部分と周縁部分に別れていくことから見ても
必然のことだと思う

そこで周縁部分にいる人がさまざまな新精神療法ABCを開始する
と言っても、この分野で本質的な新しいものはあまり無いので
多くは古いものの部分変更である
それでもなにか新しい名前をつけて新精神療法Aとなる

仲間に認知されるかどうかは普通に考えると認知行動療法と無作為割付対照試験をして
同等または優位な結果が出ればいいことになる

こういう分野で、法律的に禁止されていないなら何をしてもいい、というのがアメリカという国であって
まあ、どうかなと思われるようなことでも平気でやってしまい
アメリカでの大規模臨床試験でも成果が実証されました、なんていう話が
実験内容の厳密な検討なんか全然されることなく
タイトルだけ流通する

ここからが日本という国の悲しいところなのだが
日本の人たちは自分たちで臨床データを集めて
日本ではきちんと実証されましたと言う気なんかない
アメリカで結果が出ているから有効なのだという議論である

そもそもの話、アメリカの精神病と日本の精神病が同じという保証もなく
もっと危ないのは新精神療法Aの内容としてアメリカと日本で同じだという保証もない
それはおおむね密室での出来事である

アメリカで嘘つきがいれば
日本では権威として通るのだから
おかしなものだと思う

やっている自分が一番よくわかっているんだと思うけどね
そういう人にはまた別の動機があるものだ

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
ワークショップとか言って高いお金を取るのはアメリカ式の商売で
スーパーバイザーがまた高いお金を取ったりいろいろ別の形で搾取したりするのもアメリカ的な感じがする
そういう文化があり、それが好きだというなら、何も言わないが
視野狭窄になっていて、それしかないと思うなら、洗脳から解放されて欲しいと思う

アメリカ流のマルチ商法とかネットワークビジネスとかに似ているところもある
地道に苦労するよりも手っ取り早く成果を誇示したい
宗教の布教活動に似ているところもある
相手の苦難や欲しいものを確認して強う欲求があると見るとどんどんそこを攻める
新宗教の活動と同じでたとえば昔事件を起こした教団の手法と同じである

モルモン教徒が何かにつけ熱心であることは認めるのだが
その熱心さをカトリック研究とかプロテスタント全般の研究に向けてもらえたらとてもいいのにと思う

鍋を売っていたところが有名だけれども最近は健康食品などが多いらしい
結果がはっきり現れないけれどもプラセボ効果が期待できるものが最適だろうとは思う
つまり否定的検証もしにくいと言うことだ

外部から見れば明らかにだましているのに似ているし金儲け以外の動機はないように見えるものだが
内部からはまた景色がちがうらしい
そもそもその業界に入り込んだところで、いいカモなのである
シャブリ尽くされるまで解放されないだろう

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
洗脳からの解放も株の損切りも同じなのだけれども
未来を考えて、過去の痛みを我慢することだ

過去の苦労や投資を否定することになるのはつらいだろう
しかし未来のために
きちんと考えて欲しい

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
時々経験するが
例えば患者さんの中には
彼がとても理不尽で理解できないのだけれども
自分には彼が必要で別れられないという人が居る
彼女は辛くなってしまうことがあって彼に分かれてお互いに依存しないで暮らしてみようと提案するが
そんなとき彼はそれがおまえの弱いところだ、そこを治さない限り
これから先の人生はもっとダメになる
などと強力に説明されて
お金は取られる、そのお金でお酒を飲まれる、女性と遊ばれる、など
いいことは一つもないのだけれども
俺と別れたらおまえはやっていけないぞと何度も言われて
結果としてそう信じている

またたとえば
マイルドな形ではあるが
気功とかヨガとかに効果不明なままで漫然と通い
通わなくなるという決意が出来ないようなされてしまっている場合が結構ある

自分にとってどんな利得があるのか
考えれば分かりそうなものだけれど
そこが洗脳である

今も良くないがやめたらもっと悪いことが起こると信じてしまうらしい

本当の意味での自信がないとか
不釣り合いなほどの成功を夢見る人の場合に
こうした落とし穴にはまり込みやすい

ーーーーー
誰か他人に操作されてだまされている場合もあるが
もっと厄介なのは
自分で自分をだましている場合である

2012-01-30 17:37 

アルツハイマーの自然経過

http://www.aricept.jp/helpful/pdf/check1146AKA.pdf

 201201301.PNG

アルツハイマー出来ることブック 
 http://www.aricept.jp/helpful/pdf/dekiru1142BKA.pdf


2012-01-30 14:21 

CAT A.Ryle Manual

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Appendix2.zip

Appendix3.zip

Appendix4.zip


2012-01-30 12:56 

The concept of a diagnistic hierarchy in psychiatry：：Ghaemi

The importance of mood disorders:
The concept of a diagnostic hierarchy in psychiatry

Mood disorders are central to any diagnostic evaluation in
psychiatry;this is so because of the concept of a diagnostic
hierarchy. Derived from the European tradition in psychiatry,
this approach argues that certain diagnoses should not be
made (those lower on the hierarchy)if other diagnoses are
present(those higher on the hierarchy).In this perspective,
mood disorders sit at the top of the diagnostic hierarchy
(Table 1.1). Thus,if a patient has a psychotic symptom, such
as hearing voices,then a psychotic disorder such as schizophrenia
should not be diagnosed unless mood disorders are
first ruled out(e.g.,the patient is not hearing voices owing to
psychotic unipolar depression). Similarly,if a patient appears
to have borderline personality disorder,this condition should
not be diagnosed unless either mood disorders are shown to
be absent or, alternatively,the patient with a mood disorder is
currently euthymic (not in an active mood episode). The same
issue holds with attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD).It should not be diagnosed in the presence of an
active mood disorder.

  In other words, mood disorders can produce,in addition to
their own mood symptoms, almost any other psychiatric
symptom;thus mood disorders are the conditions that are
most likely to be missed when other symptoms are present.
The assessment of a possible diagnosis of mood disorders is
important,therefore, not only in persons with mood symptoms
but also in persons with any psychiatric symptoms of
any kind.

***************************************************************
TABLE 1.1. The Diagnostic Hierarchy of Psychiatric Disorders
I. Mood disorders
II. Psychotic disorders
III. Anxiety disorders
IV. Personality disorders
V. Other disorders (e.g., ADHD, eating disorders, conversion
    disorders, dissociative disorders, sexual disorders)
****************************************************************

こういう話は最近の大きな流れの一端を垣間見る感じで興味深い

Mood disorders are central to any diagnostic evaluation in
psychiatry
 
と言っているのだがガミーさんがそう言うだけで
我々古いドイツ精神医学の流派としてはそんな風には考えていない

Moodの異変は、当然のことであるが、いろいろな病態の時に起こる。
対比するに、いろいろな場合に容易に「幻聴」が発声するということはない。
しかし、抑うつ状態は統合失調症の場合にも起こり、躁うつ病で当然起こり、
さらには強迫性障害とか不安性障害の場合にも、自分はどうなるのだろうとか思うたびに
抑うつ的になるのが当然で、失恋しても親が死んでも抑うつ的にはなる。
それ自体にたいした診断的価値はないものだと考えられてきた。
抑うつの要因が何もないのに抑うつ的になるのは
たしかに内因性うつ病というものなのだけれども
それも子細に検討すれば状況としてはいろいろあるわけだ

うつ状態にも妄想的、精神病レベル。神経症水準、反応性、などと名前を付けて
程度の分類とか深さの分類をするのであるが
もちろん明確なものでもない。
了解可能とか不可能とかも考えるのだけれども結局明確ではない。

その意味で、うつ状態は統合失調症の場合にも起こります、だからうつ状態を見ても、
統合失調症の可能性を捨てないで考えなさいというのが大切な教えであった。

一つは、統合失調症は見落としてはいけない病気であること、一つはうつ病自体は
昔の考えでいえば、周期性のもので、自殺しなければ、そして離婚とか退職とか大きな決断をしない限りは、
時間がたてば完全に元に戻るものだという観念があった。

だから
鑑別診断の階層を考えるとして、
0.てんかん、甲状腺機能異常、薬物、人工透析中、糖尿病などの身体的原因
1.統合失調症
2.躁うつ病
3.うつ病
4.神経症レベルの不安、強迫
5.性格障害
6.発達障害
というような具合になっていて
これは重傷度とも関係し、また、緊急性や治癒可能性とも関係して、このような順番になっている

ところがガミーは
I. Mood disorders
II. Psychotic disorders
III. Anxiety disorders
IV. Personality disorders
V. Other disorders (e.g., ADHD, eating disorders, conversion
    disorders, dissociative disorders, sexual disorders)
と大胆にも言うのであって、ここに現代の流れが見えている

クレペリンが提案した頃の経過診断というものも
その通りではないだろうと言われている
統合失調症の軽症化は以前から言われているし
1/3は生涯に一回だけのシュープ（という言葉をよく使う）でその後は治癒する
一方で、躁うつ病における長期的なレベルダウンも言われている

なによりもドパミン系の抗精神病薬が統合失調症ではない場合でも、
うつ状態の改善に有効ではないかと言われていて
そうなると、もともとの疾病分類が果たしてどうなのかという問題になってくる

もちろん、状態像診断で全てが問題なく片付くわけではない
さらに遺伝研究ではどうも疾患の相互乗り入れもあるようで
くっきり分かれるわけでもない

得意だったはずの病前性格の議論にしても最近はすっかり下火で
多分、全体の未熟かとか自己愛性格化と関係して、また疾患全体の軽症化と関係して、
従来の病前性格論は成立しているのかどうか、怪しい感じもある

それにしても、可能性がある限りは、Mood disorderの診断を優先しろという話は
個人的には極端すぎると思うので賛成できない

しかし全体の流れとしてはこのような話も成立するだろうとは思う
 
いま前景にある症状にとらわれることなく
奥にある病気をとらえて
それを治療する
これが原則である

うつ状態は前景として現れることの最も多い症状であって
むしろそれをとらわれるなと教えられた
うつ状態があるから抗うつ剤を使うというのは
症状にとらわれているだけでよくない
病気の根本に対して有効な薬剤は、たとえば、統合失調症の場合にはドバミン系の薬剤である
という具合に議論は進んだものである

ところがガミーは逆のことを言い
幻聴があるからと言って統合失調症との考えに引きずられてはいけない
気分の変調が確かにあるなら
まずは気分障害として診断して治療しなさいと言う

つまり、症状の奥にあって、治療可能な要素は、うつ病・躁うつ病であるといいたいようだ

ここまで書いてきて
なお不賛成である

ここから後に続く
Mood disorderの内部での鑑別は当然のことだし
従来の議論と同じであるが
いきなり、Mood disorder最優先と言われると
おかしいと思う

他の病気よりも気分障害が根本的で根深いのかと言えば
そんなことはないと思うのだが

土台を言えば、このような診断の階層構造を考えること自体が根拠のないことだと思う
実践的に間違いが少ないように手助けしようというのならば親切だけれども
この階層表では役に立ちそうにない

多分、この階層表に従うと気分障害が大幅に増加とそうである


2012-01-30 10:30 

うつ病の症状で統合失調症の経過をたどる患者さんたち　S+MDI+X+Y

昔から
うつ病の症状で統合失調症の経過をたどる患者さんたちがいた

クレペリンは統合失調症だと診断して
DSMは状態像からうつ病と診断した

結果として
現在は、難治性で緩やかにレベルダウンするうつ病が
抗うつ剤も効かないし精神療法も今ひとつの効果で問題になっているのだと思う

レベルダウンの程度によっては
発達障害と誤診されるし
コミュニケーション障害なんて言われたりもする
場合によっては性格障害と言われたり
また伝統的には抑うつ神経症といわれたりするわけだ
気分変調証の一部はこれだと思うし
また全般性不安障害もこの一部に当たる感じはする

病気も長くなればいろいろな影響が出るので
そこでさらに話が難しくなる

うつ症状の寛解増悪を反復し、ときに躁状態または軽躁状態または正常気分を経験する、そして
増悪期にレベルダウンし、それが回復せずに欠損として固定する、そのような病気

入社した頃は秀才で期待されたが40歳になると能力平均以下の社員とかいくらもいる

コミュニケーション障害があるけれども
小中高を通じて問題はなかった

もともとが診断の網の目から外れているし
良い治療法もないままで
いろんな人がいろんな説を「ついでに」言うだけで
後回しにされてきた感じはある

誰しも、とりあえず治ってもらって、感謝されたいだろう

名前を付けるとしてどういう名前がいいのかよく分からないが

満田の言う非定型精神病はこれを含むものだけれど
概念の成り立ちが違うし輪郭も全く違う

『うつ症状の寛解増悪を反復し、うつでないときには躁状態または軽躁状態または正常気分を経験する、そして
増悪期にレベルダウンし、それが回復せずに欠損として固定する、現実検討は保持され自我障害もない、
徐々に適応が悪くなるのでそれを補おうとして努力するが補いきれずに破綻する、
そのような病気』・・・Xとする

統合失調症単純型というものがあり
陰性症状のみで構成されると定義される
これなどは近い感じがするが
実態はかなり異なる
Xはプレコックス感がないし多くのものを共有して共感もできるし了解ができる

うつ症状のみで構成される統合失調症の一つのタイプといえる

また

慢性に経過し増悪を繰り返すごとにレベルダウンするうつ病の一つのタイプとも言える

しかしどちらとも言えない

ーーーーー
こういう話をすると、当然であるが
これと対になる病態が考えられる

増悪があるが欠損を残さずに完全に元に戻る統合失調症
あるいは自我障害を症状とするうつ病
ともいえる

これをYとする

ーーーーー
話を整理するとして
経過と症状の組み合わせで提示すると

統合失調症=慢性に経過し増悪のたびにレベルダウンする+自我障害

うつ病=完全に元に戻る+うつ症状

となる【うつ病とうつ症状はこんなにも意味が違うことに注意】

するとここで言うXとYは

X= 慢性に経過し増悪のたびにレベルダウンする +　うつ症状

Y= 完全に元に戻る +　自我障害

となる

ーーーーー
統合失調症の軽症化と呼ばれているものはつまり
統合失調症ではなくYが増えてきているということだ

そしてうつ病についてはXが増えてきているということになる

DSMでいえばXはうつ病または躁うつ病、つまり気分障害に含まれるし
Yは統合失調症に含まれる

しかし経過診断で言えば
Xは統合失調症に含まれ
Yは躁うつ病に含まれる

つまり、
昔は　シゾフレニー=X+S
躁うつ病=Y+MDI

現代では
シゾフレニー=Y+S
気分障害=X+MDI
となる

そこで　昔はX+S、現在はY+Sであるから比較すると、
XがYになった分、統合失調症が軽症化していると見える

また 昔はY+MDI、現在はX+MDIであるから比較すると
YがXになった分、うつ病が治りにくくなったと見える

 自我障害 うつ状態 
慢性経過で増悪のたびにレベルダウン  S X
増悪の後完全に元に戻る  YMDI 


この表を縦に読むとDSMで、横に読むとクレペリンになる

ーーーーー
ここまではずっと考えてきたことだから
簡単に書けるのだけれど
治療の部分がうまく書けない

それぞれの場合により手探りである
それでも何かの「アルゴリズム」がないかと
検証しているが
いまのところ、うまくいっていない

ーーーーー
症状はおおむねを考えると病理の場所に依存する【トポロジー】
脳血管障害でも脳腫瘍でもてんかんでも、場所に依存して症状が発現する
たいていは症状を見れば場所がわかる
それが神経内科の教えである

また発症の時間経過とその後の症状進展の経過をみれば
病理の性格がわかる【テンポラールプロフィール】
たとえば急激に発症して固定すれば脳血管障害の可能性がある
亜急性に成立するものは感染症による脳症の可能性がある
慢性の経過では脳腫瘍の可能性がある
またさらに慢性のものではパーキンソン症のような変性疾患が考えられる
アルツハイマーも変性疾患である

場所の病理に関してはたとえばてんかんの一種で
側頭葉てんかんで自我障害類似の症状が発生するので
そのあたりが怪しいことは分かっている
しかし何が起こっているのか分からない

テンポラールプロフィールでいえば
Sは比較的急激に発症してあとに欠損を残し多くは反復する
MDIは急激に発症してあとに欠損を残さずしばしば反復する
このような経過を取る変性疾患があるのだろうと思われるが
病理の性格ははっきりしていない

いまでも脳内の物質的変化であるという説とそうではなく外部からの心理的衝撃によるという説があり
折衷案が提案されて支持されている【ストレス脆弱性仮説】

個人的に考えるにSはどちらかと言えば場所の病理で
内界と外界の比較照合訂正機能の「場所」が機能不全であるもの
それが性的成熟と連動して発症する

また個人的に考えるにMDIは場所に関係しない病理で
「Manic cell」の過剰活動とその結果としての活動停止が
manieとdepressionの反復運動を引き起こすのだろうと思う

したがって、SとMDIは排他的であるとは考えない

内界と外界の比較照合訂正機能の「場所」 に 「Manic cell」の過剰活動とその結果としての活動停止が おこれば
Sの症状もMDIの症状も呈する

しかしながらSによる機能欠損の発生は
特徴的であり、どちらかといえばてんかんの特性に近い
昔は早発性痴呆と言われたように
シュープを反復するうちに脳細胞が破壊されてレベルダウンを呈する

知能遅滞に自我障害を呈する場合を接枝分裂病と呼んでいたものだが
独立に成立しているものか関連して成立しているものか不明である
しかし内界と外界の比較照合訂正機能の「場所」に発達の不全が発生すれば
それは症状成立としては理解しやすい

こうしてみると
自我障害は場所の病理
てんかんは細胞の異常活動と機能停止、またMDIは細胞の異常活動と停止さらにその後の機能復活と正常化で
説明できると思う

S=自我障害【場所】+てんかん型【病理】(てんかんでは長期に見ると脳細胞が死滅してゆく)
昔からてんかんの場合に統合失調症は起こりにくいと言われていて
その発想から電気けいれんを発生させて統合失調症を治療しようとした時代がある

最近ではカタトニーの観察から出発して
電気けいれん療法を試みることがある

ーーーーー
これらの病気がどのくらい昔からあったものか
様々な考えがある
ずっと昔からあって、それは宗教の領域と結合して解釈されていたとする考えもあり
また一方では近代産業社会の成立、都市の成立と関係しているとの説もある
これもまた折衷的な解決が提案されている

私の考えでは農村部で生まれてその場所に適応したドパミンレベルのセッティングだったものが
都市部に移動して高いドパミン活動にさらされる
その時期はちょうど思春期である
そのようなSの発症のメカニスムは想定しやすい

ーーーーー
こんなことを書いているのはもちろん背景に最近の気分安定薬の使用経験があり
さらにはドパミン系薬剤のうつ、躁うつに対しての使用経験があるからである

デパケン、ラミクタール、トピナ、エクセグランなど、必要に応じて使っている
またエビリファイやルーランを使うことがある

この効果はどのように説明できるのだろうか

これも昔からの話だが
レボトミンの5ミリ錠でうつから統合失調症まで調整する人もいた
ドグマチールは今でも胃潰瘍からうつや統合失調症まで使う

もちろん、個別の症状に対して各種薬剤を使用するのではなく
背後にあり、根っこにある病理に対して薬剤を効かせたい
そのための病理の推定である
原因が一つなら薬剤も一つでいいはずというのが合理的である

ーーーーー
軽症難治型うつ病といってもいいような気がするが好ましいネーミングではない

軽症なのに難治型なのである
うつ症状としては現実把握に困難があるわけではないし自殺を反復するわけでもないし
拒食を続けて栄養状態が悪くなるというのでもない
閉じこもりがちになり人との交流が減るくらいのものである
経済的に困窮したりはするが、その程度である
経過を見るとやはり難治型であって簡単に良くなるわけではない
環境を変えて一段落したとしてもそこから先何もなく安定するわけでもなく
やはり不適応が起こりやすい

むしろ重症であるが完治するというタイプのほうが対処はしやすくて
これが昔からあるMDIである

ーーーーー
仕事が長続きしなくて、今回もまた新しい会社で上司にきつく言われたら、会社にいけなくなって、
休むと連絡したら、医者に行って診断書をもらってきて下さいと言われた。休んで家にいると
掃除とか洗濯とかはかどって、自転車で遠くまで出かけたり、鉄道写真を撮影するために
計画を立てて出かけられる。友人と飲みに行ったり、バーベキューパーティができたりする。
仕事はしにくてはいけないと思っているが、自分にぴったりの仕事が見つかるまでは実力が発揮できない。

こういうタイプを私は自己愛型うつ病と呼んでいて、ナルシスデプレッションとあだ名をつけている。
理由のない誇大性があって、それはそう状態とは違うもの。
ナルシスというのだから理由のないうぬぼれが根底にある。
そう状態は成熟した大人がなるものだがナルシスは未熟な人格である。
未熟の意味は、自分で物事の決着が付けられず、最終的には他人の手助けを待っていることだ。
可愛らしくて私は好きだけれども、忙しい世間では邪魔だと思われることも多い感じがする。

さて、Xとナルシスデプレッションの関係は、ということになるのだが、
一部重なるが、やはり距離があるという感じがする。
ナルシスデプレッションのほうがやや性格障害寄りのポジションだと思う。
Xは症状が長引くのでしばしば抑うつ神経症やディスチミア(気分変調症:大うつ病になるわけではないが、ながいあいだ抑うつ傾向が続く)といった解釈をされる。しかしたぶん、私の定義で言えば、Xは生物学的内因性のものである。

病気が長引いているうちに自分としてもどうしようもなく
不利な形での適応を採用してしまうことがあるし
他人から不利なレッテルを貼られてしまうこともある
しかしそれをはねのけることもできない

ーーーーー
経過としてはダブル・デプレッションの形を取るものと似ていることになる
しかしながらデスティミア自体の病理がはっきりしていない

Xについては明確に内因性・生物学的要因と規定している

Xが発生して多少なりともレベルダウンが起これば
抑うつ的な悩みが生じ
それに対して明確に対策をとりようもないので
多くは気分変調症の経過をたどるだろう

そのことをもってXとディスチミアが重なるものかどうか判定は難しい

ーーーーー
精神病理学の課題としては
Sの際の陰性症状と
MDIの場合のうつ症状がどのように区別されるのかとの問題がある

ドイツ精神医学はこの問題を微妙に回避していて
うつ症状があって、Sの経過をたどるならば、または自我障害があるならば、Sであると
規定していて、うつ症状の存在は診断にあたっては、ファーストクラスの意義を持たない
シュナイダーの一級症状と二級症状でいえば、Sの診断にあたり、うつ症状は二級症状である

しかし現代的な立場で
S陰性症状とMDIうつ症状との区別はできるように思う

おそらく背景性格とか経過とかを参照していると思うので
それではDSM的な議論にならないのが困る

しかし診察させてもらえば
区別はできるように思うのだけれども
このあたりが限界だろうか

 


2012-01-30 02:26 

「集中できない」の鑑別

集中できません
とはよくある主訴の一つである

いろいろと鑑別の必要がある
うつ症状により集中が続かない場合
そう状態により集中がそらされてしまう場合
統合失調症によりたとえば幻聴があったりして集中できない場合
当然のことながらADHDで注意集中ができない場合
知能発達遅滞で集中できない場合
ほかにはなにか身体的原因がある場合
耳鳴りがする場合
吐き気がある場合
下痢がある場合などさまざま

ーーーーー
やる気が出ません、意欲がわきませんというのもよく聞く主訴の一つである
統合失調症の陰性症状
うつ病の意欲減退
エピソードに反応性のやる気喪失


 


2012-01-30 01:22 

甘やかしと精神療法

精神科における精神療法について
外部からは
甘やかしである、退行促進的である、他人のせいにする精神に同調している、現実逃避に加担している、
要するに人間をダメにしている
との批判があることは承知している。

中にはひどい治療者で、その事に無自覚な人もいるのかもしれないが
そこはお互いに内部で高めあっていくようにしている

産業医の立場であれば
治療を業務命令で強制することもできるわけだが
強制力を伴わない場合は
甘やかしてくれる方に行くだろうことも予想できる

そこで甘やかしてしまってもいけないし
しかし治療が途切れてしまってもいけない
2012-01-29 23:07 

マルチ商法　ネットワークビジネス

「友人を紹介すれば儲かる」と誘うマルチ商法
（平成１７年３月）

　・経済力や社会経験の乏しい若者に、「いいアルバイトがある」と言って販売目的を隠して説明会に誘い、「友人を紹介するだけで、簡単に収入が得られる」等の説明で、資金のない若者に、高額な商品をクレジット契約させる、 いわゆる「マルチ商法」の被害が後を絶ちません。

【事例１】

　20歳の学生だが、友人に「いいアルバイトがあるので説明会に行こう」と誘われた。会場では、会社が扱う健康食品の説明と共に、「友人を紹介するだけで高収入になる。成功すれば月収100万円も夢ではない」とビジネスの説明をされた。アルバイトの説明会だと思っていたので断ったが、長時間執拗に勧誘され、結局入会することになり、30万円の健康食品をクレジットで契約した。しかし、その後友人を誘っても断られるので不安になった。解約したい。

【事例２】

　出会い系サイトで知り合った友人に、「楽しいイベントに行こう」と誘われた。イベント会場では「今後の人生を豊かにするニュービジネス」という説明で、カー用品を取り扱うビジネスに誘われた。80万円のキット商品を契約し、同じように代理店になる人を勧誘すれば、高収入になると長時間勧誘され契約したが、誰も入会してくれず、逆に不審がられた。半年経過したが、収入はなくクレジットの支払いだけが残った。退会を申し出たが、「一緒に頑張ろう！」と言われるばかりで応じてくれない。

【解説】

【事例１・２】の様ないわゆる「マルチ商法」は、特定商取引法（以下特商法）で連鎖販売取引として規制されています。又、2004年11月11日施行の改正特定商取引法で、規制が強化されました。まず、勧誘に先立って、販売目的の勧誘である旨を明示することが義務付けられ、販売目的を隠匿して消費者を呼び出し、公衆の出入りする場所以外の場所で勧誘することは禁止行為となりました。従って、【事例１・２】共に、当禁止行為に該当する可能性があります。【事例１】は契約日から、2週間後の相談であったため、クーリング・オフ（連鎖販売取引のクーリング・オフ期間は、契約書面受領日か、再販売商品受領日から20日間）で解決出来ましたが、【事例２】の場合は、契約から半年後の相談であったため、改正前は、解約が困難でした。しかし、今回の改正で、クーリング・オフ期間を経過した後も、将来に向かって連鎖販売契約を解除できることになりました。又、加入から一年以内で、商品の引渡しを受けてから90日以内であれば、未使用品に限り商品の販売契約も解除することが出来ます。（違約金の上限規定有り）【事例２】の場合は、契約したカー用品は、事業者に預け全く使用していなかったので、改正後の契約であれば、商品と共に中途解約が可能となるケースです。更に今回の改正で、例えば「連鎖販売の相手方の判断に影響を及ぼすこととなる重要なもの」に関して不実告知がなされ、消費者が誤認して契約した場合は、取消が認められることとなりました。しかし、取消が認められるためには、消費者の誤認とそれが事業者の禁止行為の勧誘によって惹起されたこと（因果関係）が必要です。

　「簡単に高収入が得られる」と勧誘されても、収入が得られる保証はどこにもありません。必要でない商品を、クレジット（借金）を組んでまで組織に加入することは慎重にしましょう。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
１都３県の大学生の間で「マルチ商法」が拡大！！
「月収１００万円も夢ではない」と勧誘するネットワークビジネスに注意！

未成年者や大学生からのマルチ商法に関する相談が増加しています。平成１５年４月～９月、１都３県（東京都・埼玉県・千葉県・神奈川県）の各地の消費生活センターに寄せられた相談件数は、前年同期に比べ１．５倍の増加となりました。
「いいアルバイトがある」などと販売目的を隠して、友達から友達に口コミで広がっています。
「友人を誘うだけで金儲けができる」「月収１００万円も夢ではない」などと、喫茶店などで深夜１２時頃まで長時間に及ぶ勧誘で契約させられています。
組織に入る条件として、主に１０万円～３０万円の健康食品や化粧品を購入させ、無理やり高金利の学生ローンを紹介されて支払いをさせられています。
友人を誘っても断られ、友人を失い、その挙句、高額な商品代金の支払いのみが残っています。

＜消費者へのアドバイス＞
★簡単に儲かるという「うまい話」には注意しましょう！
★金利の安い学生ローンはありません。安易に借りてはいけません！
★契約書面受領日から２０日以内であれば、クーリング･オフができます！
★困ったときは、消費生活センターに相談しましょう！

相談事例
相談事例１
高校時代の友人に「簡単で楽しい広告宣伝ビジネスがある」と誘われて説明会に行った。会場では、「２割の勝利者になろう。友人に紹介するだけでボーナスが入る。年収１，０００万円も夢ではない。」と言われ気分が高揚した。その後、喫茶店で深夜１２時まで説得されて、１０万円相当の化粧品を契約し組織に入会した。翌日、学生ローンに連れて行かれ、１０万円を借り入れ支払った。しかし、友人を誘っても誰も相手にしてくれないし、自分には不要な商品の支払いのみが残った。（２０歳、大学生）

相談事例２
友人に「いいアルバイトがある」と誘われ出向いた説明会で、特別な成分が入っているのでガンに効くという健康食品の効能効果を強調され、利益追求の話があった。その後、喫茶店に移動して深夜まで勧誘され契約をした。友人を誘う気にならず上位ランクの人に止めたいといったが説得された。しかし、やはり友人を誘う気にはならず、自分には不要な商品代金の支払いのみが残った。（２０歳、大学生）

相談事例３
部活の友人に誘われ出向いた説明会で、「簡単に稼げる、ボーナスもでる。商品代金は２８万円でもすぐに元がとれる。」と説明され健康食品の契約をした。未成年者であることは伏せるように言われ、契約書には２０歳と書かされた。そして、商品代金は、学生ローンを紹介され借金して支払った。しかし、友人を騙すようなことはしたくないので解約したい。（１９歳、大学生）

ーーーーー
人間関係のしがらみを利用し、危機感、不安感を煽りながら言葉巧みに近づき、
あなたの"夢"や"将来の希望"をエサに、口コミと称して消費者を販売員に
取り込んでいく”マルチ商法”。
そこには、被害者が加害者にも容易になり得る危険性をはらんでいます。


2012-01-29 16:56 

音楽というものの意味

採録

E. O. Wilsonのいう多レベル淘汰

一つの部族の中では利己的な個体が利他的な個体に勝つが、部族間の競争では利他的な個体からなる部族の団結力が強いので戦争に勝つ。したがって利己主義と並んで、それを抑制する利他主義が遺伝的に備わっていると思われる。

オーストラリアのアボリジニは4万5000年ぐらい前から孤立しているので、氷河期の行動が残っていると推定されるが、彼らの通過儀礼は4ヶ月も続き、その間に儀礼のない日は1日もない。これは子供を一人前の「戦士」として鍛える儀式で、割礼などの痛みに耐えた者だけが共同体のメンバーとして迎えられる。人々は儀礼の間ずっと踊り続け、合唱や演劇が行なわれる。

言語や音楽は、こうした儀礼のために生まれた、と本書はいう。特に言語は、戦闘に際して敵味方をわける暗号として機能するため、それを習得することはきわめて重要だった。部族の規範に従わない者は容赦なく部族から追放され、それは死を意味した。実用的な目的のない音楽がすべての部族にあり、むしろ未開社会ほど激しく音楽や舞踏が使われることは、これが集団のために個人を犠牲にする儀式の道具だったことをうかがわせる。

ーーーーー
音楽というものの意味

同調性の確認ということが根底にあるとして
それは歌の多くが労働歌であったことからも分かるのだけれども
しかし現代に残っている歌は多く恋愛関係の歌である
歌手と呼ばれる人もセクシャルな側面を売りに出すことが多い

現代であればデートに誘って話をしたり食事をしたりする、そしてその先には儀式的ないろいろなことがある
古代では多分、求愛の儀式が、歌と踊りだったのだろうと思われる
充分な性的成熟の印、性的機能の充実、ハズレでないことを証明する、
そして異性に対してのアピールの根底にあるのは、同性に対してのアピールで、
同性の中でのヒエラルキーの確認の意味があるのだと思う

古代人がしばしば見せている
意味のよく分からない、しかし多分魔除けのような呪術的な意味のある、化粧のようなもので、
踊り歌うことで魔除けをして幸福が舞い降りることを期待したものだろう
そして幸福の一部は配偶者選択だったろうと思う

こうしたこと全体に通じて言えるのは、歌舞が
現実的に例えば食料が確保できるとか健康増進に役立つとか
そういう性格のものではなく
むしろ孔雀の大きすぎる羽のようなものなのだろうと
いうことだ
そしてその中の要素として、独自の合理的な方法を提示するのではなく、
ひたすら集団の規定した歌舞の方式に従ってという部分があるのだろうと思う

だからこそ流行現象が見られやすいのだろう


2012-01-29 12:17 

気分障害の診察のポイント

気分障害の診察のポイント

まとめ
1.この患者さんにはどの薬が効くのか、どの薬は効かないか、それを判断するために診察して診断する。
2.既往歴を聴取する時は患者さんに聞くだけでは不十分で、家族や友人にも話を聞く。前医からの紹介状はあまり信用しないほうがいい。
3.現在症としてうつ状態があることはたいていすぐに分かるので、次は症状の経過を詳細に聞く。これはDSMにはない。
4.うつ状態がある場合、過去に躁状態または軽躁状態がなかったか『念入りに』聞く。
5.二次性うつ状態の可能性についても考える。身体病に続発するものや生活体験に反応するものがある。しかし生活の中でのエピソードを原因として過大評価しないこと。せいぜいきっかけである事が多い。
6.治療歴、特に併用薬についてよく聞く。
7.患者さんに診断を伝え、その理由とその他の診断ではない理由を説明する。
8.診断が確定すれば、治療方針は簡単に決まる。

序章

私の限られた経験からというと、うつ状態についても躁状態についても、多くの医師は聞き取りが不十分である。どうしたら気分障害の診察にあたり充分な診察と診断が出来るか、考えてみよう。

初診の問診票でうつ状態があると分かっている患者さんが多い。その場合、私の初診の手順は次のようである。

1.現在症としてのうつ状態を正確に評価する。(5分)
2.うつ状態の経過を評価する。(5分)
3.過去の躁状態と軽躁状態について評価する。(10-15分)
4.二次性うつ状態の原因がないか調べる。(5分)
5.治療歴・服薬歴。(5-15分)
6.診断の理由について説明する。(5分)
7.治療の選択肢を説明する。(5-10分)

次に上記それぞれについて解説しよう。

第一章　診察前に家族や友人に診察室に入ってもらう

待合室に家族や友人がいることが多いので、診察室に入ってもらう。初診の時には家族や友人に付き添ってもらうように事前に頼むこともある。理由の一つは、彼らは患者に比較すれば正確な過去の情報を語るから。理由の第二は、疾患の説明や治療方針の説明をして理解が得られることが多いから。そして家に帰ってから繰り返し患者さんに説明してくれる。家族が同席していないと患者さんが家族に説明することになるが、それよりも医師である私が家族に診断と治療を説明したほうがいい。
家族の前では言いにくいことがあれば家族には席を外してもらい、最後の説明の時は同席してもらう。

ヒントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
患者さん一人に聞くのではなく、家族や友人に同席してもらう。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

第二章　うつ状態について聞き始める

ポイントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
現在症としてうつ状態があると確認できたら、うつ病の時間経過と躁状態、軽躁状態の有無を聞く。現在のうつ状態について、たとえば睡眠の細部、食欲の細部、対人関係の細部、会社上司・同僚との関係、家族との交流、友人や恋人との交流、きっかけやストレスなどについて話を聞いていても、重要な診断材料は得られない。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

外来に相談に来る気分障害の人はたいていはうつ状態であるから、まず現在のうつ状態について評価する。5分もあれば現在ある大うつ病の項目や自律神経症状について把握できる。これで終わりにする人が多いがそれではいけない。
うつ状態は診断名ではなく、症状の集まりでしかない。診断名は双極性障害、二次性うつ病、単極性うつ病などである。単極性うつ病と言ったときには双極性障害や二次性うつ病は除外されている。
したがって、現在症としてうつ状態が確定したら、過去の躁状態、軽躁状態、二次性うつ病の可能性について検討する。
たとえばこの時点でうつ状態として定型的か非定型的かとか探索するのは見当違いである。薬剤選択に役立つのは、経過の詳細であり、躁状態、軽躁状態の有無である。

第三章　グズグズしないで経過を聞く

残念なことに、うつ病の経過をよく聞くことは実はあまり行われていない。経過によって双極性、単極性、二次性うつ病を鑑別できる。うつ状態は人生のいつ始まって、何回起こり、一度の持続はどの程度で、何がきっかけで、エピソードとエピソードの間はどんな気分であったかなどを評価する。

初発時の、憂鬱、失快感、自律神経症状はどうか、そしてその頻度、持続期間などはどうかを尋ねるが、患者さんはよく分からないと言うかもしれない。うまく答えられなくて困っているようなら、選択肢を提示する。1ヶ月以内、６ヶ月、一年以上と区切る。単極性うつ病は６ヶ月から一年、またはそれ以上、双極性はもっと短く、３から６ヶ月またはそれ以下の持続であることが多い。
また、無治療の期間についても、薬剤不使用の自然経過として参考になるし、薬剤に反応しないタイプでは服薬期間もやはりうつ病の自然経過を表現していると考えられる。

次にエピソードの回数についても、答えられない時は選択肢を提示する。1-３回のエピソードならば単極性に普通見られ、双極性では少ない。それより多くのエピソードでは双極性に多い。そして持続が短い時は特に双極性が疑わしい。防衛的な人は当然今回が初めてです、これまでは何の問題もありませんでしたと言うだろう。双極性の場合にはうつ状態といえども何か言いたい人も多いようである。

次にエピソードとエピソードの間の気分状態を調べる。いつもうつ状態ですというならば、気分変調症またはサブクリニカルな(つまり症状として気付かれない程度の)うつ病が考えられる。その人にとっての普通の基準が何であるか話の中でつかむ。躁状態の人は躁状態が私にとって普通で健全だと思っていることが多い。

第四章　過去の躁状態と軽躁状態の評価を入念に行う

ここが診断的にも治療的にも最も重要である。双極性と診断されたくないと思う患者さんも多いので質問はゆっくりと回り道の感じで聞く。単刀直入はいけない。
「怒っていらいらして、でもうつ的ではなく、エネルギーに溢れ、いろんな活動をした、そんな時期はありましたか」などと聞く。躁状態の診断基準にある硬い言葉で聞くのではなくて、患者自身の言葉を引き出すようにする。「自分ではどんな感じだったのか、周囲は何と言っていたのか」、それを聞いて逐語的に記録しておく。専門用語に翻訳しない。時間がないときに思考奔逸(+)などと書くがこれでは記録としては不充分である。

ヒントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
患者さんの言葉を逐語的に記録する。患者さんに自分の言葉で語らせること。(しかし最近では診断基準や解説が浸透しているようで、診断基準の言葉をそのまま語る人もいるのだが。)精神医学専門用語に翻訳して書くのは良くない。(だってそのお医者さんが信用できるか分かんない。)
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

過去の躁状態や軽躁状態が明確になれば診断作業は完了であり、双極性障害の診断が確定する。躁状態や軽躁状態が明確でないうちは診断確定ではない。家族や友人や会社同僚に確認したいので呼んでもいいし電話でもいい。診察中に電話をかけるのも良い。(双極性障害の見落としがあると診断は単極性うつ病または二次性うつ病になり、薬剤選択が違ってしまう。双極性障害には抗うつ剤はむしろ使ってはいけない。単極性うつ病と二次性うつ病には抗うつ剤を使うべきだ。また初回短期エピソードで遺伝歴もなければ反応性うつの可能性が高いので、精神療法を考える。)

第五章　二次性うつ病を鑑別する

うつ状態の一部は心理社会的エピソードに対する反応であるが、ほとんどは生物学的要因つまり詳細不明であるが脳内異変によるものである。『きっかけ』と『原因』を区別しよう。『きっかけ』に過度に囚われるのは良くない。たいていはうつ状態になる直前に何かエピソードがあればそれが『原因』と思いたがるものだが、それは大間違いである。人間の脳は何とかつじつまを合わせようとする働きが強いので、正確な因果関係が不明なときにでも、時間的に近接していたり、感情として了解できたりする場合には、『原因』と認定しがちである。しかしうつ病の場合、原因はすでに進行しつつあって、心理社会的エピソードは単なる『きっかけ』である場合が多い。あるいはすでに生物学的要因によって起こっていた変化の『結果』でしかないかもしれない。(この文章は「双極性障害を見落とさないようにしよう」「双極性障害診断の感度を上げよう」という趣旨なのでこのような言い方になる。)

ヒントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
人間の脳は無理にでもつじつまを合わせて理解したがるものなので注意が必要。気分変動に関するエピソードの表面的な意味に囚われないようにしよう。常識的に心理社会的なエピソードが原因と思える場合でも常識をいったんは留保しよう。それは生物学的要因が関わっているかもしれないと考えて見よう。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

反復性でない経過をたどっている気分障害の場合には、心理社会的エピソードに対する反応の可能性もある。しかし反復しているならば、心理社会的エピソードは『きっかけ』にすぎないだろう。
脳血管障害のあとにうつ状態が見られるならば因果関係を考えるけれども、うつ状態を何度も繰り返すのならば脳血管障害とは別の原因かもしれない。一方、甲状腺機能低下症の場合には反復性うつ状態の原因となるだろう。薬物乱用の場合も、乱用頻度とうつ状態の反復性を考えれば区別できることがある。

ポイントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
非反復性で二次性うつ病であることが明白である場合以外は、外的要因は『原因』ではなく『きっかけ』と考えておこう。原因確定は難しいので留保して症状と経過の記述に集中した方がよい。精神医学の歴史を振り返るといろいろな流派が興っては廃れていった。原因についての当時の推定は現在では価値がない。価値があるのは症状と経過に関する記述である。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

第六章　過去の治療を確認する

薬の種類を聞いただけでは不充分である。使用した薬剤について患者さんに書き出してもらい持参してもらう。それをもとにして診察の中で詳しく聞いてより完全な記録にする。聞きたいのは以下の事項である。

薬剤名/使用期間/主な使用量/効果/副作用/中止した理由/同時期に併用していた薬

思い出せないと語る患者さんの場合にも、実は正確には思い出せないだけでおおよそならば思い出せるという場合が多いので、だいたい区切って選択肢を提示すると、そこから話が進むことが多い。

ヒントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
どんな患者さんの場合でも粘り強く過去の治療歴を引き出す。選択肢を示しながら聞いていけば何とかなる。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

最近の薬はたいてい一日2錠くらいで有効なので薬剤の一日量はあまり問題にならない。
投与持続期間はもっと重要で1ヶ月以内だと効果の参考にならない。1ヶ月以上ですか以内ですかと聞く。そして一ヶ月以内というのであれば薬剤の有効性についていうことはできないし、たいていが副作用が心配でやめた人だと思う。次に1ヶ月以上、6ヶ月以上、1年以上、さらにもっと長くかと聞く。その場合に併用薬があったかどうか確認する。副作用は良く覚えているものだし、全く効かなかったという場合も印象深く記憶しているものである。長く飲んでいた場合にはどの程度の期間利益があったか確認して認容性について考察する。
双極性障害や治療抵抗性うつ病の場合には併用薬の聞き取りが大切である。双極性障害の場合、抗うつ剤と気分調整薬を併用することに問題がある場合もある。治療抵抗性うつ病の場合はSTAR-Dでも示されているように薬剤変更よりも併用が有効な場合もある。

ポイントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
病歴のポイントは併用薬。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

第七章　診断が正しいのか検討する

ここでオスラーのルールを適用しよう。「症状ではなく病気を治せ」。病気の診断が確定すれば治療の選択肢は明瞭になる。
時間の制約があるため確定診断に至らない場合もあるし、診断を重要と思わない人もいて、とりあえず症状に対処していればいいと思う人もいる。しかしこれはオスラーのルールにも反しているしヒポクラテスのアプローチ(害をなすな)にも反している。
診断が確定すれば治療は決まるのだから診断に時間をかけることが大切である。患者さんに正確な診断を伝え、その際の患者さんの気持ちについて対話するのも大切である。

ポイントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
診断確定して患者さんに説明し、患者さんの反応を観察する。作業仮説の理由を説明し、それ以外を採用しなかった理由を説明する。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

ここで、作業仮説は変更があっても良いのだと確認しておこう。精神医学では経過が明らかになって初めて診断が確定することもある。何年も無反省に同じ診断が説明されているのは良くない。経過を参照すれば昔の診断は間違いだと確定できることもある。

第八章　治療選択肢について話し合う
ここでホームズのルールを適用しよう。「無害の証明がない限りは薬剤は有罪である」。本当に有効な薬ならば使ってよい。診断が正しければ薬剤使用も正しい。したがって正しく診断し有効性にしたがって使用することが肝心である。

ポイントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
正しい診断により、どの薬剤を使用すべきか使用すべきでないかが決定される。正しい診断が精神薬理学の最大難問である。診断が正しければ治療選択は容易である。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

副作用がなくて安全だが効かない薬を使うことはヒポクラテスの原則に反している。まず診断に基づいて有効な薬剤はどれかを選び、その後に副作用の可能性について話し合う。多剤併用はなるべく回避する。

ポイントーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
薬剤は有効性を第一に選択する。副作用が無くても無効な薬は避ける。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

第九章　ヒポクラテス的精神薬理学

診察をして正しい診断を確定する。オスラーのルール「症状ではなく病気を治せ」を適用して、治療可能な病気を見つける。ホームズのルール「無害の証明がない限りは薬剤は有罪である」を守りつつ、有効性のある薬剤を選択し、ヒポクラテスのゴールを目指す。ヒポクラテスは病気も自然の作用のであると考え、病気と自然を対立させなかった。「自然が治し、医師は助ける。」「ときに治し、しばしば癒し、常に寄り添う。」

第十章　遺伝歴・病前性格
気分障害そのものでも、その気質でも、また統合失調症やてんかんでも、遺伝関係がないかどうか確認しておくべきである。祖父母の代くらいまで。また生育歴の中で小中高大学の成績、得意科目、参加していた部活動、趣味などは参考になる。最近では海外留学の経験もあるのでそのときの動機や実際の様子なども参考にする。また病前性格の把握として、几帳面、熱中性、対他配慮、強力性、弱力性などは会話の中で把握しておく。



2012-01-29 02:11 

その人の人生全体の中で考えて内因性うつ病なのか反応性うつ状態なのか

失恋して落ち込んでいますと言っても、
その人の人生全体の中で考えて、
今回の失恋でその程度落ち込むというのは、
自然なことなのかどうかと言うことです。

その人ならその程度は落ちこむだろうなというのであれば、
反応性うつ状態として考えればいいし、
失恋程度でそんなに落ち込む人では本来はないんだがなあ、
ということであれば、
（昔は内因性と言っていましたが、現在で言う、
生物学的原因、脳神経細胞の神経伝達物質の異常といったような）
双極性や単極性障害を考えないといけないわけです。

本来のその人の性格や行動パターンに照らして考えます。
2012-01-29 01:41 

寛解の定義　心療内科に通って3ヶ月までの本　精神科専門医師募集

http://shinagawa-lunch.blog.so-net.ne.jp/2012-01-28-1

http://shinagawa-lunch.blog.so-net.ne.jp/2012-01-28

http://shinagawa-lunch.blog.so-net.ne.jp/2011-09-04 



2012-01-28 11:56 

mood disorder

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Annotated Reading List.pdf

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2012-01-28 11:22 

なんて大切な人生の時間だったのだろう

人生なんか別に大事に生きてもしょうがないなと思ってきた
140億年の一部なのだし
宇宙全体の構造が不知である以上どうしようもないと考えていた

しかし実際に年を取ってあとが短くなってみると
なんて大切な人生の時間だったのだろうと思うばかりである

くだらないなりにでも
もっと一所懸命になれば良かった
2012-01-28 10:35 

ジョン・ロイドが挙げる、見えないものリスト

http://www.ted.com/talks/john_lloyd_inventories_the_invisible.html
2012-01-28 08:13 

ロビン・インス「科学は驚きを失わせてしまうのか？」

http://www.ted.com/talks/lang/ja/robin_ince_science_versus_wonder.html
2012-01-28 08:09 

こんにちは品川心療内科です

動画です

新橋心療内科　金曜日と第二・第四日曜日がお休みです
品川心療内科　日曜日・祝日がお休みです
よろしくお願いいたします。

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医療関係者向けに
まとめてみました


2つのクリニックご案内
 
または

3つの施設のご案内


ーーーーー
スマートフォン用にきわめて簡単に作りました

スマホ用


ーーーーー
品川心療内科にて
子供のセラピーを行っています　ご案内はこちら

子どもプレイセラピー部門

当面は利用しやすい土曜日に限定しています

対象は
不登校
友人関係の悩み
不安･緊張
情緒不安定
夜尿
緘黙(かんもく)(話さないこと)
チック
引きこもり
反抗･非行の問題
自閉症･自閉傾向
落ち着きのなさ
分離不安
発達の悩み
など

相談は健康保険がききます

=============================

新橋心療内科　03-6206-1697　


月　伊勢
火　伊勢
水　伊勢
木　伊勢
金　休診
土　伊勢
→日曜日・祝日も10-2、4-8時で
開院しています
日・祝　伊勢・コンで交代勤務　

=============================

品川心療内科　03-6712-9474　または　03-6712-9535　　


月　コン
火　コン
水　コン
木　コン
金　コン
土　コン
日・祝　休診
=============================
10月から新橋心療内科で日曜日・祝日に開院いたします。どうかご利用ください

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
こんにちは。品川心療内科です。
JR品川駅　港南口のロータリー、見上げるとビルの10階にあります。
〒108-0075 東京都港区港南2-14-10 品川駅前港南ビル10階
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月～土　10時-2時　4時-8時　
日曜日・祝日は新橋心療内科が開院

品川は(一応)予約の電話をお願いします　03-6712-9474　

品川駅港南口より徒歩1分。いろいいろと目印になるものがあるのですが、それよりも、駅に近いので説明困難。
ロータリーを見ると交番、吉野家、韓国料理屋「わかなし」などが見えると思うんです。
「わかなし」のビルの10階です。


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電話　03-6712-9474　　

特色は

「予約・個別カウンセリングで時間のめどが立つ」

「予約なしで飛び込み初診可能」

「認知療法もできます」

「復職支援リハビリの個別プログラムもできます」

「漢方薬の活用もできます」

「家族相談の充実もできます」

（たとえばお子さんの不登校問題、引きこもり関係、DVなど）

です。

考えてみれば、精神療法が必要な場合に、どんな精神療法が適切なのか、
またさらにどんなタイミングで開始して終了すればいいのか、簡単に判断はできません。

精神療法としては認知療法、認知行動療法、行動療法、対人関係療法、動機づけ面接、
その他には支持的精神療法、論理療法、内観療法、森田療法、そのほかいろいろ。

それらを開始するとしていつ開始するか、誰が担当するか、それもいろいろ。
一つのクリニックの中でどれだけの治療バリエーションがあるかを考えると、
ある程度の規模のあるクリニックの方が幅広い治療選択ができると考えられます。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
多い相談は


「うつ」

「不眠」

「アスペルガーかもしれない」

「はじめてのプチうつ」

「ひょっとして軽いパニック」

「時差ぼけ」（場所柄）

｢ときどき眠れない｣


「パニック」「不安」

「電車恐怖」「会社恐怖」「会議恐怖」「上司恐怖」

「朝会苦手」「あいさつ回避」「発表苦手」

「夫恐怖」「妻恐怖」「離婚宣言した・された・したい・されそう」

「パワハラ」「セクハラ」をされた・してしまった

「家庭内別居」

「子どもが大学をやめてしまった」

「急に子どもが成績が下がった」


「統合失調症」「原因不明の声」「集中困難」

「ADHD」「ADD」「注意欠陥」「多動」の疑い

「過食」「嘔吐」の傾向

「認知症の疑い」「物忘れ」「能率低下」

などですが

「なんとなく、一度相談してみたい」

「薬などは必要ではないし、一度だけでもいい」

「西洋薬は嫌いだが、漢方薬なら飲んでみたい」

という人も多いようです

「お医者さんだけではなく

カウンセラーさんにもお話を聞いてもらいたい」

という人も多くいます

多様なニーズに対応したいと思います

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
なるべく予約の時間をきちんと決めて
その時間内に診察・カウンセリング・お薬まで完了して
予定通りお仕事に戻れる，そんなイメージです。

  • 待ち時間ゼロの仕組み
  • 終わりの時間が決まる
  • 終わりの時間までに薬も受け取れる
  • 予定通りに仕事に戻れる

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
もう一つの目標は
  • 認知療法を治療の中できちんと位置づける
  • 認知療法と薬剤の組み合わせをもっと工夫する
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
さらにもう一つの目標はリハビリです
最近は休職して治療した後で、会社復帰が難しいことが多くなっています。
会社によってリハビリ出社の制度があったりなかったり
またあったとしても使いたくない・使い方を工夫したい場合もあります

さらにはうつ病のリハビリは
昔のような「収容・時間管理」型のものから
変化していくだろうと考えています

みんなで一つのところに集まって一日一緒にいるのは
練習として意味があるのですが
それを卒業してしまった一部の都会のサラリーマンには合理的ではないでしょう
重症の人に合わせるのはそれはそれで気を遣うしつらいものです

みんなに合わせる練習をする必要がある人もいますが
それは必要があれば問題なくできるという人も多いのが実際です

全体のプログラムがあってそれに参加する方式も必要ですし
それが適切な患者さんも多くいます
その中で集団への適応とか対人関係のあり方などを詳細に観察できる利点はあります
しかしそれは卒業している人も多いわけです

そこで個別にプログラムを作ります
午前中は図書館で、午後は美術館でとか
午前中は散歩で、午後は喫茶店で読書とか
いろいろなパリエーションがあっていいはずです

昔ながらのデイケアのイメージがあり
その枠内での活動に縛られるよりも
東京のように社会資源が豊かな地域に合わせたリハビリがあるだろうと考えられます

  • リハビリは集団プログラムから個別プログラムへ
集団塾から個人家庭教師へという流れのようなもので
社会資源の豊かな地域でのリハビリはそのようなものになると考えています
当院ではデイケアとかリワークプログラムのフレームは採用しません
そのレベルは卒業した人に
個別プログラムで応えたいと考えています

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
薬物療法はもちろんさらに工夫を続けますが
その際に生活習慣の改善や体質改善が大きな目標になります
そのために漢方薬を活用する方向を以前から工夫してきました
今後もその方針です
  • 生活習慣の改善や体質改善を目指し、カウンセリングと漢方薬を工夫する
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

新橋は「予約なし」で「当日受付可能」

品川は「完全予約制」で「あらかじめ電話で予約」して待ち時間短縮の方針です。
「初診」はいつでも可能ですので、保険証を持って、都合のいい時間においでください。

場所　〒108-0075　東京都港区港南2-14-10　品川駅前港南ビル10階

　　　　駅のすぐ近くですからJRや京急線の電車のほうが便利ですが、
　　　　駅の地下に品川駅港南口公共駐車場があります。30分で100円。

shinagawa2.gif














電話　03-6712-9474　　

品川心療内科

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別の地図はこちら

曜日・時間
月～土　10時-2時　4時-8時

医師とカウンセラーの組みあわせで診療します

ーーーー
伊勢　仁信　【井の頭病院などの勤務を経て、新橋心療内科に勤務】

男性　精神保健指定医　日本精神神経学会指導医　日本精神神経学会専門医


臨床精神病理学および薬理学。
サラリーマンのうつ病の場合の社会復帰支援について主に研究。
認知療法について研究。

ーーーーー
K0N　TADASHI　【東大病院、埼玉精神神経センターなどを経て新橋心療内科、品川診療内科】

男性　東京大学医学部医学科卒業　東京大学医学系大学院を経て現在に至る　精神保健指定医

日本精神神経学会指導医　日本精神神経学会専門医

抑うつと不安の精神病理と薬理学　漢方薬の臨床的研究　認知療法について研究

　『こころの科学』　ネット社会とこころの悩みとＤＡＭ理論 今　　忠　2009

　『うつ病治療ハンドブック-診療のコツ』　共著　大野裕編　「統合失調症とうつ」今忠・原田誠一　2011

 ーーーーー

院内処方ですので、診察、カウンセリング、お薬まで一カ所で終わります。

電話　03-6712-9474。

予約があるとプレッシャーだなあ、という人は予約なしでおいでください。それでも大丈夫です。

料金初診2500-3500円、カウンセリング付き再診1500-3000円、お薬の料金によって上下します。


以下を参考にして下さい。

ーーー
品川駅から案内

品川駅です
アトレの中にクィーンズ伊勢丹があります

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駅を出るとデッキが広がっています

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駅から港南口の広場を見るとこんな風景です

1DSC05555.jpg












右は高層ビル群です

1DSC05586.jpg












階段の下が広場で交番などがあります

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その中のこのビル

1DSC05588.jpg


















10階の青い看板

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駅の表示板

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という感じなんですが

現地で分からない場合は
お電話してください。

2012-01-28 07:51 

A cognitive−behavioural therapy assessment model for use in everyday clinical practice

Motivational interviewing

Solution-focused brief therapy

Poverty, social inequality and mental health

Improving standards in clinical record-keeping

Emotional and physical health benefits of expressive writing

A cognitive−behavioural therapy assessment model for use in
everyday clinical practice


2012-01-28 07:47 

就職面接

今日はとても寒くて
とても乾燥していて
いかにもインフルエンザが元気になりそうな一日でした

このところ職員さんの就職面接で忙しい
これまでしてきたことやこれからやりたいことなどを聞いているうちに
こちらも元気をもらったりする

あなたの未来は輝いていますよ

ーー
正直、やりたいことといっても
あまり思いつかない老人なのだ

やったら多分こんな感じ
確率論的な未来が見えるだけ

若い人の夢の実現の手助けをするくらいはできるかもしれない


2012-01-28 00:29 

志がよい

志がよい

動機がよい

手段がよい

結果がよい

満足がある

幸せである


2012-01-27 22:22 

おいしそうなもの

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2012-01-26 18:40 

ビデオ捜査官

私の感じではビデオ捜査官というものがあるとして
精神療法はそんな感じなんです

その患者さんの言いたいことはビデオに既に録画されているとするでしょう
それを最初から全部順番に見ていくというのでもいいし
時間を指定して、どこからどこまで再生
というのでもいいでしょうね

でも面接者が指定するのはそこだけで
何を話しなさいとか、何についてはいかがですかとかというのも
限定しすぎの感じがある

じっとビデオを見て
必要ならば繰り返して再生する
その中で必要な情報を全て収集する

もちろん面接する人間の態度とか雰囲気とか
あるいは場所の設定とか料金のこと、時間のこととか、治療構造があるわけです
 
いっそのことカルテなんかやめて
ビデオで記録でもいいんですけれども
閲覧性が悪いので採用できないでしょうね


2012-01-26 15:57 

うつ病の治療法の選択を決めるもの

採録

うつ病の治療法の選択を決めるもの
うつ病の治療と医療の近年の発展と最近の論議
Choice of treatment modality for depression
原井宏明
国立病院機構菊池病院臨床研究部
Key Words 実証された治療,行動活性化法,うつ病,認知行動療法,EBM,プラセポ反応
躁うつ病に関するエピデンスー批判と論議

1.“うつ病”の“バプル”

うつ病に関するエビデンスの数はすでにたくさんある.DSMによってうつ病をわ
かりやすく定義することが可能になり,うつ病の診断は医師以外でも可能にな
った.診断が決まることによって根拠に基づく医療(evidence-based 
medicine:EBM)が可能になった.精神薬理の世界ではセロトニン仮説に基づいた
抗うつ薬がデザインされて,新規抗うつ薬が発売された.精神療法の世界ではう
つ病に関する認知モデルが提唱されて,それに合わせた認知療法が生まれた.現
在はうつ病の病因に関してセロトニン仮説と認知モデルが当然のものと受け止
められ,それらに基づく治療法がプラセボ対照の無作為割付け比較臨床試験
(randomized　controlled trial:RCT)によってエピデンスという裏づけを得
た.RCTによって有効性が示された治療法は数え切れない.無効な治療も同様に
明らかになり,エピデンスに基づいた治療が行えるようになった.それらをまと
めた治療ガイドラインやアルゴリズムも数多い.これらをまとめるとつぎのよ
うになる.

うつ病は増加しており,受診しないまま一人悩む患者が多い.一般医療機関を受
診していても見すごされる患者が多いが,軽いうつ病でも放置してはならない.
うつ病は自殺の原因である.ぜひとも早期診断,早期治療すべきである.社会全
体や職場も積極的にうつ病を認識して,うつと疑われる人を受診させるべきで
ある.医療機関ではSSRI,SNRI(選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取込み
阻害薬)をまず処方すべきである.可能ならば認知行動療法も行うべきである.
一方,日本で行われている実際のうつ病の治療の現状は,治療ガイドラインから
かけ離れている.スルピリドが第一選択薬であり,SSRIはよく処方されているが
量が不足し,多剤併用であり,睡眠導入剤・抗不安薬が必要以上に使われてい
る.認知行動療法を行っている精神科医療機関はごくわずかである.

日本うつ病学会という,うつ病だけを取り上げた学会が2004年に発足した.学会
のねらいは,会則によれば「二.うつ病臨床の発展・充実に寄与するとともに,
一般社会にうつ病に関する情報を提供することを目的とする」.本特集のタイ
トルは『うつ病のすべて』である.うつ病のすべてはすでにわかり,これからの
仕事は啓発をすることのようである.

さて,うつ病とその治療はもう完全にわかったのであろうか.日本で使える抗う
つ薬だけでも10種類以上ある.認知行動療法のアプローチの数はそれ以上であ
る.これだけたくさんの治療法があるのに,まだ治療法が出てくるということ
は,どの治療法も決定打ではなく,五十歩百歩ということである.それでも,この
ようにエピデンスも患者も治療法も増え続ける状態は“バブル”とよぷにふさ
わしい.

2.批判と論議

この数年間はこの“バプル”を批判的に吟味する研究者が現れてきた

1).抗うつ薬の開発に携わっていた精神薬理学者が精神薬理学と薬品会社を批
判する本も現れた

2).うつ病の病因に関するセロトニン仮説は過去のものになった.抗うつ薬は不
安障害にも等しく効果を示すことがわかると,それまでのようにうつ病と神経
症を薬の反応で分けるという考え方ができなくなった.SSRIの効果や自殺のリ
スクについて都合の悪いデータを薬品会社が隠していたことが明るみに出たこ
とが疑念を引き起こしている.18歳以下の児童思春期のうつ病に対する
paroxetine試験において,paroxetineがプラセボに勝てなかったばかりか,自殺
のリスクがparoxetine投与群で高いことが明るみに出たのである.この後
,SSRI,・SNRIのエピデンスについて疑念がもたれるようになった.このなかに
は認知行動療法に対する批判もある

3).うつ病の患者に認知の誤りがあるのは確かであるが,それはうつ病の原因と
いうより症状の一部であるとわかった.また,認知の誤りを修正することに特別
な治療上の意義はない,とわかってきたのである.2004年にイギリスNHSが出版
したNICEガイドラインは,公的なガイドラインとしてははじめて経過観察
(watchful waiting)を軽症うつ病に対する最初のアプローチとして推奨してい
る.軽症うつ病に対しては薬物や特別な精神療法は不要で,1～2週間ごとの受診
と経過観察で十分であるとしているのである

4).エビデンス自体には誤りはないとしても,エビデンスが出てくる過程の検討
や結果の再解釈によって,いままでの“常識”には都合の悪い知見がつぎつぎ
出てきたのである.この四半世紀のエビデンスを批判的に吟味し,実地の医療に
おいてどのように薬物療法と精神療法を行えばよいのかを検討しよう.

3.新規抗うつ薬は効くのか一菊池病院の場合

菊池病院は数年前から新規抗うつ薬の治験を薬品会社から受託して行ってい
る.プラセボ対照二重盲検RCTが最近では一般的になった.新規抗うつ薬がプラ
セボよりも効くかどうかを菊池病院のデータでみてみることにする.データは2
種の,欧米ではすでに上市されている抗うつ薬に関するものである.プラセポに
はごく低容量の偽プラセボも含まれている.患者は20～64歳の外来患者で,診断
はすべて単極性うつ病であり,試験開始時点でのHAM-D17項目のスコアが18点以
上である.投与期間は6～8週で,この間,うつ病に効果があると思われる向精神
薬の併用は禁じられている.治験開始後に不眠や不安,体調不良などの訴えがあ
っても薬の追加や変更はできない.評価はHAM-D17項目で行われた.6～8週後の
HAM-Dのスコアが開始時より65%以上低下したものを“著明改善”,50%以上改善
したものを“かなり改善”,35%以上改善したものを“やや改善”,それ以下を
“不変以下”とした.HAM-Dスコアの減少度の平均(95%信頼区間)は,実薬群は
63%(47～78%),プラセポ群は72%(2～141%)であった.比較のために治験以外のデ
ータを示す.2003年度に新患として受診した20～64歳の外来患者のなかで主病
名がうつ病などである患者35人を対象とした.このうち25人が6ヵ月後も受診し
ていた22人について,6ヵ月後に主治医が評価した全般改善尺度が得られた.
これはいままで一般に信じられていたことと相反するデータである.プラセボ
を投与された4人がもっともよく,一般治療はもっとも悪い.一般治療群は薬剤
の選択も追加も増量も,自由に患者に合わせて行うことができる.使われている
薬剤はすでに規制当局によって承認された抗うつ薬などである.医師と患者が
自由に治療すると結果がよくないのである.さらに付け加えれば,一般治療群は
6ヵ月後のデータである.プラセボ群の人数が少ないこと,一般治療群の診断や
評価が標準化されていないことなどの限界がある.しかし,一般治療での実感や
プラセポが実薬に勝つことが珍しくないことを考えると,この結果には大きな
間違いはないと思われる.

4.CBTは効くのか

認知行動療法にもプラセポ反応がある.NIMHによる共同研究5)がうつ病に対す
る認知療法の有効性を示している.しかし,この後の研究では,対照群に対する
治療の条件を変えていくと認知療法の優位性が消えていくことが知られてい
る.精神療法どうしの効果を比較するための大規模なRCTがいくつか行われてい
る6)が,これらの結果は総じて相互に差がないことが知られている(「サイドメ
モ1」参照).Holmes3)。そして,①認知行動療法の優位性はみかけ倒しのところがあ
る,②精神療法は成長発達の文脈で考えるぺきであり,“障害”の除去だけを目
的にしてはならない,③精神療法の研究は特定の“ブランドネーム”治療法に
こだわることをやめて,さまざまな治療に共通する要素や有効成分,特定の治療
スキル,そして精神療法以外の方法との統合に力を注ぐべきである,としてい
る.行動療法の研究者もこのことを認識しており,うつ病に対するCBTの解体研
究(dismantling study)が行われている.その結果,現在うつ病に対するCBTの有
効成分と考えられているものが“行動活性化(behavioral activation,「サイ
ドメモ2」参照)”である.

サイドメモ1
ドードー鳥の判定
『みんな優勝!　全員が一等賞!』これは「不思議の国のアリス」のなかの物語
をとった,治療法に関するエピデンスの評価に対する警句である.薬物療法を含
むさまざまな治療法は,無治療や単純な支持的精神療法よりも効果が高い.一
方,こうした効果のある治療どうしを比較すると,ほとんどの場合.差がつかな
い.どれにも効果がある.治療に成功し自己愛が膨らみそうなとき,つぎのよう
に考えるとよい.
「私が患者に対して行った治療の成果のいくつかは時間がたてば自然に起こっ
たことである.あるいは素人にもできることである.また,いくつかは私の経験
と努力と鍛錬の賜物であり,他人にはまねができない,さらに,患者の問題のい
くつかは,私にも他人にも,またいくら努力したとしても変えられないであろ
う.そして,これら3つの区別はいまの私にはわからない.つまり結果がすぱらし
かったとしても私のしたことが凄いのかどうかはいまの私にはわからないの
だ.この曖昧さを受け入れる心の落ち着きをもち,そして自分のやり方を実証的
な経験に応じて誠実に変えていく勇気をもつこと,この2つができれば私はたい
したものだ」.

サイドメモ2
行動活性化(behavioral activation:BT)
BTの第一世代のときからあるうつ病に対するアプローチである.Lewinsohn7)ら
はうつ病が持続する理由に着目し,それは快適な感覚をもたらす出来事や振る
舞い,考え(快事象)が減少し,不快な事象が増加することであると考えた.具体
的には,快行動計画法などを使う.患者に快事象の数を数えるようにさせ,快事
象につながる患者自身による具体的な行動を増加させるようにするものであ
る.疲労や抑うつを感じることを避けて寝てばかりいる患者に対して目的指向
の行動を増やすようにする.
一般的に快事象のなかによく含まれるものには,散歩やペットの世話,安心でき
る知り合いとの会話.頭を使わない仕事や作業,本人にとってプラスと思える言
葉を考えること,などがある.うつ気分が多少でもよくなるということ自体が快
事象のひとつであるから,それにつながるような受診やカウンセリングも同様
にすすめられる.なにが快事象であるかは患者の状態によって決まる.他人からの
一方的な励ましや賞賛は,うつ病の患者にとっては快事象ではない.
うつ病に対するBTとしては第二世代の隆盛とともに忘れられていた.Jacobson
ら8〕はうつ病の認知モデルを検証するために,うつ病の患者に対してBeck 9)
の認知療法の治療パッケージから認知修正法を除いた治療パッケージをつくっ
た.彼らは認知療法と認知修正抜きの認知療法の間でRCTを行い,治療効果は双
方とも同等であることを確かめ,認知療法パッケージの有効成分は’行動活性
化’であるとした.これによって行動活性化はふたたび注目を受けるようにな
った.外来でのうつ病の治療は薬物療法であれ精神療法であれ,定期的な受診や
服薬遵守を通じて患者の合目的的な行動を活性化させることを伴っている.

●治療の指針
1.なぜプラセボは効くのか
プラセポ効果がこれだけあると,かならず“なぜ”という疑問が生じる.これに
対する確実な答えは,「“なぜ効くのか”の答えが存在しない治療法をプラセ
ボとよぶ」である.効果がある理由を説明できないからプラセポ効果とよぶの
である.また,プラセボが効くのは特定のタイプの患者だけであろう,プラセポ
に反応した患者はどのようなタイプか知りたい,という疑問もよくある.これは
治験の依頼者がもっとも知りたいことである.それがわかればプラセポが効き
そうな患者を事前にみつけだし,治験から排除することができるからである.実
際,プラセポ反応の予測因子を調べた研究が多数あるが,はっきりした予測因子
はわかっていない.現在のところ,プラセポ反応が低いことがわかっているのは
重症例l0)と慢性エピソード11)である.DSM-IV-TRでのメランコリーサブタイプ
はプラセボに反応しにくいと従来信じられてきたが,根拠はない.気分変調性障
害は従来型診断では神経症性うつ病とされ,薬が効かず,精神療法が必要である
とされてきたが,気分変調性障害はプラセポにも反応しにくい.
しかし考え直してみれば,プラセボ効果があることは“抗うつ薬”にとっては
たいへん不都合であるが,患者にとっては好都合である12).プラセボドリフト
(「サイドメモ3」参照)があるということは,うつ病の患者にとっては効果が高
くなってきている治療があるということである.精神医学は“なぜ”に答える
必要がある.

サイドメモ3
プラセボドリフト(placebo drift)
抗うつ薬が本当にうつ病に効くかどうかを検定するための標準的な方法が,プ
ラセポ対照二重盲検無作為割付比較試験(Randomized controlled trial:RCT)
である.近年行われたRCTでは,抗うつ薬がプラセボに勝てないことが普通のこ
とになってきた.プラセポ対照試験のメタアナリシスを行うと,プラセポ反応と
西暦が相関していることがわかった13).このようなプラセポ反応が年を追うご
とに上がっていく現象をプラセポドリフトとよぶ.この現象は.機能性胃腸症に
対する消化管機能改善薬の臨床試験でも認められている14).日本の専門家は長
らくプラセポ投与に心理的抵抗があり,この現象を実感することがなかった.日
本での抗うつ薬の臨床試験で,2003年から低容量の試験薬(偽プラセボ
;pseudoplacebo)を使った試験,2004年から本来のブラセボを使った試験が行わ
れるようになった.著者の知るかぎり,2003年から4種類の抗うつ薬の試験が行
われている.そのうち,偽プラセボやプラセボに優位を示すことができた薬剤は
ただひとつである.これらの薬剤は欧米ではすでに抗うつ薬として広く使われ
ている.
ひとつの臨床試験のために数十億という大金を投資している薬品会社にとっ
て,プラセポ反応者は大敵である.プラセボ反応者をなくすために,臨床試験の
プロトコールに工夫が行われてきた.最初は試験中の他の抗うつ薬の併用を禁
止する程度であった.しだいに厳しくなり.抗不安薬の使用を禁止し.睡眠薬を
禁止するようになった.さらに最近は,試験にエントリーする前1週問のいっさ
いの服薬禁止,エントリー後1週間の問,プラセボを投与する.などが行われるよ
うになった.後者のやり方を’placebo run-in period’という.プラセポ反応
者はこの2週間の問に改善するはず,この2週間で改善しない患者のみを試験に
エントリーすれば,プラセボ反応者をなくせるはず,という考えによるものであ
る.結果的には,これは薬品会社の期待とは逆の効果を生んでいる13).

これまでに考えられているプラセボ反応の説明としては,つぎのことがあげら
れる.
①励ましの効果……うつ病は絶望することが主要な症状である.それに対して
治る・治療できるという希望を与え,薬を飲むように励ますことに効果がある.
②うつ病には自然寛解がよくある……うつ病の自然経過を観察した研究があ
る.Kendlerら15)はうつ病の女性について調べ,寛解するまでの中央値は6週間
で,12週後に75%が寛解したことを示した.もし,寛解までの中央値が6週間で,12
週間後には75%が寛解するようなうつ病の患者グループが治験に入ったとすれ
ば,8週間の治験の間にプラセポであっても半分以上は寛解するのが当然という
ことになる.
③うつ病の患者が受診を決意するのは最悪のときから上向きかけたとき……う
つ病は悪化と軽快の間を繰り返す波のある病気である.悪くなりはじめたが,ま
だそれほどでもないというときには受診しない.最悪の状態で意欲もないとき
も受診しない.受診しようとするのは最悪を脱して受診する意欲がわいてきた
ときである.このようなときに自ら受診した患者は調子が上向きの波にあるた
め,受診時からみれば自然経過だけでも多少よくなる.株を底値で買えば自然に
上がるのと同じである.
④“一般的健康行動’の効果……Simpsonら16)はすべての疾患について薬物療
法全般とプラセポ反応の関係を21のRCTについてメタアナリシスを行った.その
結果はつぎのようになった.①プラセポ服薬に対するよいアドヒアランスは低
い死亡率と関連していた,②有用な実薬に対するよいアドヒアランスも低い死
亡率と関連していた,③有害な実薬に対するよいアドヒアランスは,高い死亡率
と関連していた.まとめれば,プラセポをきちんと計画のとおりに受診し服薬す
ることが死亡率を下げるのである.彼はこれを“一般的健康行動”とよんでいる.

2.治験における“精神療法”
精神療法のマニュアルはあるが,治験はどのように行われているかは一般には
知られていないと思われる.治験はどのようにして行われているのか,具体的な
ところを患者の立場から示すことにしよう.以下は仮想的な患者による一種の
感想文である.

「治験は最初の症状評価と説明同意からはじまる.同意文書は10頁以上あり,う
つ病と種々の治療法,治験自体,患者の権利,治験薬の期待される作用と副作用,
治験中の注意事項などが詳細に書かれている.説明だけでも30分はかかる.その
場では同意をとらず1週間程度間をおくこともある.同意説明が終わると検査が
ある.
治験中の注意事項も2頁ぐらいある.最近の治験は以前のものと比べるとプラセ
ポ反応を減らす目的で被験者が守るべき項目が多い.一部の睡眠導入剤を除い
て向精神薬の併用は全面禁止が原則である.鎮痛剤やサプリメント,麻酔剤など
も禁止の対象になる.抗不安薬の頓服はできない.睡眠導入剤も量が決められ,
眠れないことを理由に薬を繰り返し飲むことはできない.他の精神科と二股を
かける,心理士のカウンセリングを受けることも禁止である.飲酒もしないよう
に勧められる.受診は毎週決められたときに行い,予約制である.患者が忙しく
ても薬の処方だけもらうことはできず,かならず問診と重症度評価が行われる.
予約を変えることはできるが,前後2～3日までという縛りがある.服薬は確実に
チェックされ,飲み残しも薬の空き袋もすべて病院にもってこなければならな
い.有害事象(副作用)のチェックも治験の目的なので,治験中に経験したありと
あらゆる予期しない症状はすべて報告しなければならない.治験期間中に患者
が自分で記録する症状などを書く日誌が手渡され,日誌の内容が毎回の受診で
チェックされる.
実際のこうした説明は医師だけでなく患者一人ひとりについた担当の臨床試験
コーディネーター(CRC)が行う.治験期間中に起こった予期しないこと,気にな
ることがあれば,CRCに連絡するように勧められる.最初の1週間は薬なしの期間
(観察期間)である.この間,以前に服薬していた薬があるときは離脱症状がある
が,精神薬は飲めない.飲めば治験は中止となり,新薬を飲むことはできず,せっ
かくの検査や同意説明が台なしになる.苦痛な症状があればCRCに電話で気楽に
相談することができる.CRCは話を詳しく親身になって聞いてくれる.そして症
状を乗り越えれば,治験薬を開始できる,治験を開始すれば症状もよくなってく
るであろうと説明してくれる.しかし,いまがどのようにつらくても薬や注射を
もらうことはできない.
治験薬を開始すると薬の副作用がある.多少のことがあっても減らすことはで
きない.かならず決められた量を毎日飲む必要がある.治験薬をやめるか,続け
るかのどちらかしかない.選択は患者の自由といわれるが,ここまできてやめる
ことはできない.症状はまだよくならないが,このまま続ける.
2～3週すると多少よくなってきた感じがある.しかし,症状評価ではまだ完全で
はないといわれる.治験薬が増やされる.副作用の不安があるが,決まったこと
なので,増やされた薬を飲む.5～6週するとしだいに気分が晴れてきた感じがあ
る.症状評価を受けると自分でも前と違ってきたことに気がつく.異性に対する
関心が出てきたし,ショッピングしようという気持ちも出てきた.なによりも自
分を責めなくなったことがわかる.以前,精神科を受診したときは薬を飲め,だ
けであった.毎回の受診のときに聞かれることぱ薬は前のままでいいですか?”
だけであった.副作用があるといえば副作用止めの薬が増え,効き目がないとい
えば薬が追加された.しだいに,先生には相談せず,自分で調整して飲むように
なっていた.そのうち多少よくなれば薬をやめていた.何年もこの調子で精神科
にいったりいかなかったりしていたが,完全によくなったということは一度も
なかった.」

5.健康行動

うつ病を継続させる病的な行動はつぎのように表現できる.嫌な気分がなくな
ることだけを願い,そうした気分が起こりそうな場面を避け,一人でいるときに
そうした気分になればベンソジアゼピン系の頓服を飲み,このような自分にな
るきっかけをつくった親や他人を恨む.そして夜になり,家族が寝静まると目が
冴えてきて,いろいろ自分について考えはじめる,「こんな風に他人を責めてい
る自分がダメだ,前向きになれない自分がダメだ.このように考えているばかり
でいるのがダメなのだ」と自分を責め続ける.責めるのに疲れるとつぎのよう
に考える,「こんなに考えているうちに疲れてだるい,体中が痛い.自分はうつ
病なのだ,だから自分にできることはなにもない,いまは早く薬を飲んでとにか
く眠れるようになりたい」.
健康行動はこれとは逆である.具体的な行動目標をもち,実際に外に出かけ,人
と交わり,事前に計画に沿った行動をし,毎日の記録をとる.気分やその日の体
調で活動を変えることをしない.治験はまさに健康行動を増やすように機能し
ている.治験では体の症状を報告すること自体も行動目標である.一方,体の症
状を報告しても治療は変わらない.CRCは患者の話を親身になって聞くが,指示
やアドバイスはしない.CRCは患者が治験のプロトコール通りに行動すればほめ
るが,そのとおりにするかどうかは患者の自由意志に基づく選択であることを
強調する.
行動活性化は健康行動を増やすことを正面においた行動療法である.健康行動
を増やす機能は他の認知行動療法にも共通してみられる(「サイドメモ4」参
照).認知修正や問題解決訓練,マインドフルネストレーニングなどは患者が自
分で動き,多少の不快な症状があってもそれにこだわらずに必要な健康行動を
するように促している.

サイドメモ4
行動療法と認知行動療法
一般的な医学や心理学の文献では,行動療法(behavior therapy:BT)と認知療法
(cognitive therapy:CT),認知行動療法(cognitive behavior therapy:CBT)は
ほとんど同じものを指すようになっている.MEDLINEのMeSH termではBTがCTの
上位の概念とされているが.現在の一般用語としてはCBTがすべてを総称する用
語として用いられることが一般的である.歴史的には,CBTは三世代に分けられ
る.①第一世代(1950年代にEysenck,H.J.,Wolpe,J.らによって行動療法の概念
が確立した),②第二世代(Beck,A.TやMeichenbaum,D.,Clark,D.などによる認知
療法が導入された“認知行動療法”という名称は,Meichenbaumの著作のタイト
ルとして登場する.このときからBT.CBTの普及が進み,これらを利用する側にと
っては双方の区別がつかなくなった),③第三世代『Hayes,S,C.や
Linehan,M.M.,Kabat-Zinn,らがMindfulness,Acceptanceなどの新しい概念を取
り入れた.第二世代が提唱した認知モデルを否定する動き,第一世代への回帰で
もある).
CT,CBTは認知と行動を分けてとらえることが特徴である.たとえばうつ病の場
合,出来事に対するクライエントの否定的な考え方がうつ病の原因であるとす
る.このようなものの見方や考え方を不合理な認知(自動思考,スキーマ)とよ
び,それらを再検討し,変えていくことを主眼としている.スリーコラム法など
の自動思考を記録し.考えを修正する方法を認知修正法とよび.CBTではかなら
ずといってよいほど用いられる.CBTは一般的には治療バッケージとよばれる種
々の治療技法をまとめたマニュアルに従って行われる.
BTは認知も行動としてとらえる.会話や考えも言語行動やルール支配行動とよ
ぱれる行動である.なにを行動とするか判断する方法として“死人テスト”が
ある.これは死人でもできることは行動ではないとするものである.逆に,行動
とは死人にはできない活動ということになる.たとえば“寝ている”,“休んで
いる”’は死人でもできる.また“イライうしない”のような否定形,“癒して
もらう”のような受身形で表現されるようなことも行動ではない.死人はイラ
イラしないし,亡骸でも癒されることはできる.
BTを特徴づけるものは理論や内容そのものではなく.問題へのアプローチの仕
方にある.診断よりも問題行動を維持する要因に注目する.病気が起こる前から
ある原因や誘因ではなく,病気が起こったあとに起こる変化や結果に注目し,結
果を操作することによって病気を変えようとする。BTは本来的には個人個人の
個別の問題に合わせて,テーラーメイド方式で行われる.治療法の評価も単一事
例実験計画(N of 1試験)17)によって行われることがよくある.

おわりに
ここに書かれたことは,うつ病治療に関するいままでの常識とかけ離れたとこ
ろがある.一方で,SSRIや認知行動療法が導入される前からうつ病の診療にあた
ってきた50代以上の精神科医にとっては当然のことにみえるであろう.しかし
気をつけていただきたいことは,CBTやSSRIの効果があるというエピデンス自体
が否定されたわけではないことである.これらは効果がたしかにある.その効果
の理由が違ったということであり,そしてその効果の理由はいままで無視され
てきた,いわば当たり前の“健康行動”にあるということである.当たり前のこ
とを見直し,それをよりよく使うということは実は難しく,学びがたい.ただ抗
うつ薬を処方し,患者に飲ませるということだけでなく,本だけでは学べない,
行動活性化や治療に対するアドヒアランスを強めるとされる動機づけ面接18)
のトレーニングが広がることを望んでいる.

2012-01-26 12:44 

DSM分類

DSM分類が素晴らしいとも思わないが
では、他に作ってみるかと考えると
もちろんDSM以上にいい考えもあるはずはなくて
それはそれでよくできた熟慮の結果のものだと思う

DSM
抑うつ
興味・喜び
食欲
睡眠
不安・焦燥・制止
意欲
罪責・無価値
思考決断
自殺

ICD
○大項目
・抑うつ気分
・興味と喜びの喪失
・易疲労感の増大と活動性の減少
○小項目
・ 集中力と注意力の減退
・ 自己評価と自信のなさ
・ 罪責感と無価値感
・ 将来に対する希望のない悲観的な見方
・ 自傷あるいは自殺の観念や行為
・ 睡眠障害
・ 食欲不振

数回の面接で自然な会話の流れを作り詳細に記録して
このような項目に関して
あとですべて評価できるようにする
 
状態像なので、もちろん経過も抜けているし、家族・遺伝歴も抜けているのだが、
現在の状態してても、 数回の面接で自然な会話の流れを作り詳細に記録して このような項目に関してあとですべて評価できるようにする

「あなたは不安ですか」「はい」というくらいならば 最初から「あなたは憂うつですか、興味喪失ですか」と聞けば良いことになってしまう。 そんなはずはないでしょう。 報告をすると「うつでつらいのできたそうです」で終わってしまう。
そうではなくて、具体的なことを語る中で不安や憂うつについて、 具体的なエピソードを通じて、その人のことばで、出てくる。 すると、「こういう憂うつ」と理解できるようになる。 将来、診断基準の変更があっても、カルテの中から拾えばいいので対応できる、そんなカルテになる。 たとえば将来「大不安」「悪性不安」などのカテゴリーができたとして、 古いカルテを読めば、該当者が拾い出せる、そういうカルテになっていて欲しいわけ。 もちろんそれは理想であって現実には難しいんだけれども、 しかし具体的なエピソードを書き、 それについての患者さんの感じ方考え方を書いていけばいいわけです。 

2012-01-26 09:15 
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